限制性液体复苏技概要

出血未控制的创伤失血性休克。 尤其是胸腹贯通伤、穿透伤患者。 最适用于不伴有其他并发症的年轻患者。
失血性休克合并心脑血管病的患者。
钝性损伤后需要长途运输的患者。
老年人。
合并颅脑损伤的多发伤需立即手术及影像 检查的患者。
晶体等渗液：适用于早期复苏。
乳酸林格液（LR）优于生理盐水。（对血 乳酸水平有影响）
使用高渗盐溶液复苏时应注意输注量与输注速度， 一般只用于小剂量复苏。
晶体液在复苏中曾占据主导地位，但单纯 的晶体液难以改变微循环灌注，并不能完 全满足复苏的要求。
胶体液 目前使用较多的人工胶体液有羟乙基淀粉、 右旋糖酐等。
从临床来看，早期使用血液制品能治疗创 伤引起的凝血异常和避免晶体液输入导致 的稀释性凝血障碍。
大量使用生理盐水时会引起高氯性中毒及 稀释性凝血障碍等。
平衡盐溶液较生理盐水能更好地改善失血 性休克后的肾血流灌注，预防高氯血症， 恢复酸碱平衡。
晶体高渗液：（7.5%NaCL）
扩容能力强，不仅能降低血液黏稠度、增强心肌 收缩功能、~刺激血管运动中枢及兴奋循环系统， 而且能抑制IL-6、TNF-&等炎性因子，减轻器官损 伤，减少细胞凋亡。
2006年在巴黎举行的休克国际协商会议建 议：对出血未控制的创伤失血性休克患者 在手术止血前控制平均动脉压（MAP）在 40mmHg。
但临床证实：MAP维持在40mmHg时不足以 维持脑细胞代谢。
（2010前文献）认为：MAP40~60mmHg较 为合理。
血压维持在此范围内可使机体的代偿机制 充分发挥，减少出血量，同时保证脑、心、 肾等重要脏器的基本血液供应。
低压复苏或延迟复苏
是对出血未控制的失血性休克患者，在 手术前限制液体输入或输入速度，使血压 维持在机体可耐受的较低水平，直至彻底 止血。
1、 有效降低失血性休克患者循环中机体内皮 素（ET）~血管活性肽（VIP）水平。
2、 减少组织损伤和休克恶化程度。 3、 降低外周血单核细胞（PBMC）中NF-B的活
Geeraeredts认为：出血未控制的失血性休 克应维持MAP在60~80mmHg。
Jonatian认为：对不伴有脑外伤的创伤休克 患者，应复苏到获得明显的桡动脉搏动， 相当于SBP80~90mmHg。
在恢复正常血压之前维持低压时间不超过1 小时。
总结：
在临床中，患者伤情不同，个体差异大，病 情瞬息万变，应结合患者的实际情况制定 医疗方案。
总结： 不适当的液体选择会导致凝血功能障碍、
组织水肿、肾功能损害及机体免疫抑制。
以固定的速度60~86ml/（kg.h）
一般认为：限制性液体复苏宜采用大口径 静脉导管，最好选用经颈内或锁骨下静脉 置管，以方便快速急救和复苏检测。
欧洲复苏委员会建议：若外周静脉通路建 立困难，宜通过骨髓通路给药而不是气管 给药。相比中心静脉导管，骨髓通路操作 程序简单，且一次性成功率高。
临床常以血压、心率、中心静脉压（CVP）、 红细胞压积（HCT）、心排血量、尿量、格 拉斯哥昏迷评分等传统指标作为复苏监测 指标。
动态变化更具指导意义。
动脉血乳酸（BL）： 乳酸可直接反应无氧代谢、低灌注和休克
的严重程度，是反映组织缺氧高度敏感的 指标之一。
BL不仅可以作为判断休克严重程度的良好 指标，而且还可用于观察复苏的效果，乳 酸清除时间可以用于来预测死亡率与预后 相关。
பைடு நூலகம்肠粘膜pH值（pHi）：
由于胃肠黏膜在机体缺血、缺氧情况下的 易损性， pHi在反映组织灌注上比BL更为敏 感、更为及时。
用pHi可以判断复苏是否彻底和完全，可以 消除全身监测指标已完全恢复而胃肠道灌 注不足的“隐形代偿性休克”，以阻止失 血性休克向多脏器功能不全方向发展。
从整体出发，综合评价患者的状况。
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性及mRNA的表达。 4、 显著抑制炎性因子的过度施放（PFA）介
导的炎症反应。
5、 减轻肺组织中性粒细胞扣押和聚集的程度。 6、 抑制休克后由中性粒细胞激活诱发的免疫
反应。
1、 可适当的恢复组织器官的血流灌注。
2、 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和 内环境。
3、 失血量、存活时间、存活率及预后等方 面较常规液体复苏均有明显改善。
单纯的晶体液与胶体液都不能满足液体复 苏的要求。
【高级创伤生命支持（ATLS）在2008年不主张在 液体复苏时常规使用血液制品】
晶胶混合液： 如高渗氯化钠羟乙基淀粉40（4.2%NaCL+7.6%羟乙基 淀粉/250ml）在实际应用时，要遵循个体化原则。
根据病情需要，权衡利弊，合理搭配晶胶比 例及秩序。
碱缺失（BD）：
反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的 水平，能敏感地反映组织灌注的程度和持 续时间，及时反映休克的严重程度和复苏 程度。
是反映机体内环境及组织代谢状况的重要 指标之一。
BD如果6~12小时得不到纠正，往往提示预 后不佳。
混合静脉氧饱和度或中心静脉血氧饱和度：
这两项也是组织氧利用的良好标志，在判断 病情上比血乳酸浓度监测更灵敏、更早、 更有意义，其值达70%可作为复苏的终点。