食管癌的放射治疗

（5） 放疗副反应及并发症的处理
放疗中可发生放射性食管炎、放射性 气管炎，需及时、合理治疗。 密切观察有无食管穿孔的表现，及时 处理。 食管癌放疗的严重并发症有： 放射性脊髓炎、放射性肺炎。
第六节 食管癌放疗的疗效
食管癌放疗后的5-y-SR： 早期癌 为50%～60%，而中晚期癌仅为10%～18%。 影响食管癌疗效的主要因素是病期的早晚 （原发肿瘤的浸润深度及淋巴结转移情况、 有无远处转移）、患者的一般状况。 早期发现、早期诊断、早期治疗是 提高食管癌疗效的关键。 手术、放疗、化疗综合治疗是食管 癌治疗的发展方向。
（3）溃疡型：临床梗阻症状较轻，形成 较深的癌性溃疡，食管钡餐片见不规则的 龛影形成。易发生穿孔，放疗时一定小心。 （4）狭窄型：临床梗阻症状明显，食管 钡餐片见局部向心性狭窄，上端食管明显 扩张。放疗不敏感。 （5）腔内型：梗阻症状不明显，局部肿 块突入食管腔内，食管钡餐片表现与蕈伞 型相似。手术切除率高，放疗敏感，治疗 效果较好。
• 术中放疗：
手术中针对肿瘤床一次性大剂量电子 束照射。 方法：8～16MeV电子束照射， DT：15～20Gy 放疗后休息3～4周后再行外照射， DT：40Gy/4周
（4）放疗与化疗的综合治疗
化疗为食管癌的辅助性治疗手段。 适用于晚期广泛转移病人的姑息性治疗； 放疗前的新辅助治疗；手术后或放疗后的 辅助性治疗。目前强调放化同步治疗，有 提高生存率的作用，但毒副反应亦有增加。 常用化疗方案：DDP ＋ 5-Fu NDP ＋ 5-Fu DDP ＋ NVB ＋ 5-Fu TP方案
• 如何提高食管癌的局部疗效，是提高患者生 存率的关键。 • 通过改变放射治疗的时间-剂量-分割因子 （TDF）,来提高治疗增益比（TR），从而 提高食管癌的局控率和患者的生存率。
后程加速超分割放疗(LCAHF)方案：
●先常规分割外照射DT：30Gy/15次 （3周）； ●然后改为：2次/天，1.5Gy/次，二 次间隔时间≥6小时，加量照射至60Gy～ 64Gy。 LCAHF 的急性反应较CF重，但疗效优 于CF，其5-y-SR可达：30%～33%。
选用6MV～15MV的X线或钴-60的r射线外照 射。 医师、技师在模拟机下定位和设野：食管 吞钡透视，以肿瘤的中心为照射野的中心，常 采用多野交叉等中心照射技术。 一般采用 三野交叉等中心照射 （即：一 个前正中野，二个后斜野）；或前后对穿野＋ 斜野照射，以保证脊髓的受量不超过其耐受量。
照射野的宽度和长度：
精确放射治疗剂量：
• 根治剂量： 95%PTV DT：60～70Gy/30～35次 • 推荐中晚期食管癌进行同步放化疗。 同步放化疗时的放疗剂量： 95%PTV DT：60Gy/30次 术后放疗剂量： 95%PTV DT：50～60Gy/25～30次
●
b)
腔内放射治疗：
多采用铱-192源的高剂量率后装 腔内放疗，Dm:6～8Gy/次，1～2次/周 共用3～4次。 适用于与外照射配合的辅助治疗 (腔内放疗一般在外放射之后进行）； 或晚期患者的姑息性治疗。
食管癌的病因复杂，是多因 素协同作用的结果。
内因： 遗传因素（肿瘤易感性） 外因：食物中的亚硝胺类化合物含 量过高、病毒（HPV病毒）及真菌感染、 微量元素及维生素的缺乏、饮酒、吸烟 、不良的饮食习惯、食管粘膜损伤等。
第二节 病理及解剖学特点
一、 食管癌的临床病理分型：
（1）髓质型：临床上最常见，约占食管癌的 56%～70%。梗阻症状明显，食管钡餐片表现为 不规则的充盈缺损。累及范围较长，手术切除 率较低，放疗中度敏感，预后较差。 （2）蕈伞型：约占食管癌的10%～17%。梗阻 症状较轻，肿瘤如蕈伞样向食管腔内突起，食 管钡餐片表现为局限性的充盈缺损。累及范围 较局限，手术切除率高，对放疗敏感，治疗效 果较好。
• 溃疡型食管癌应从小剂量照射开始， 逐渐加至常规分割剂量，以免发生 穿孔。
• 若出现穿孔前征象：胸背疼痛加重、 体温升高、脉搏加快、血WBC升高等， 应立即中断放疗，禁食、插鼻飼管/ 食管支架臵入/胃造瘘，并积极给予 抗感染、促进蛋白质合成的药物治 疗及支持、对症治疗。
（2） 根治性放射治疗
• 目的：期望通过根治量的放射治疗，局
第三节 食管癌的诊断依据
根据病人的病史、症状及体征、X线检查、 胸部CT/MRI影象资料、食管内镜超声（EUS)检 查、病理学检查等，作出食管癌的诊断。 早期患者症状轻微并且无特异性，容易被 忽略，故食管癌的早期诊断率低。 中晚期患者出现进行性地吞咽梗阻或吞咽 困难、呕吐、呕血、黑大便、声嘶、胸背部疼 痛、颈部/锁骨上肿物等典型症状。 晚期患者多有消瘦、恶病质，有远处转移 者出现相应的症状。
谢
谢
●
照射野的宽度多为5～7Cm； ●照射野的长度多为肿瘤上下端各外 放3～5Cm； ●当肿瘤直径≥5Cm，和/或肿瘤不对称 性浸润和/或有纵隔淋巴结转移时，常 采用前后野对穿照射DT：36～38Gy后， 再改为斜野避开脊髓加量照射至根治 剂量。
根治剂量：
•
DT:60Gy～66Gy/30～33次/6～7周 （常规分 割法：CF），但总的5-y-SR仅为10%～18%， 治疗失败的主要原因是肿瘤局部未控或复发。
（3） 放射与手术综合治疗
术前放疗：目的是提高肿瘤切除率，疗效优于 单纯手术者，可提高5-y-SR。
方法：外照射肿瘤原发灶及纵隔淋巴引流区， DT：40Gy/4周,休息2～4周后手术。 术后放疗：目的是减少肿瘤局部或区域淋巴结 复发率，适用于有肿瘤残留和有淋巴结转移者。 方法：外照射纵隔和/或锁骨上淋巴引流区， DT：50～60Gy/5～6周。
T： Tx Tis T1 T2 T3 原发肿瘤 原发肿瘤不能确定 To 未发现原发肿瘤 原位癌 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 肿瘤侵犯肌层 肿瘤侵犯食管外膜 T4 肿瘤侵犯邻近器官
N： 区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定 No x：远处转移不能确定 Mo 无远处转移 M1 有远处转移
（1）0期、I期、 II期癌：尽量 争取行根治性手术切除或根治性放射 治疗。 （2）III期癌：行术前放疗、化疗 及根治性手术治疗。若术中发现较多 淋巴结转移及/或肿瘤明显外侵及/或 肿瘤残留者，需行术后放疗、化疗。 （3）IV期癌：行姑息性化疗、放 疗、减症手术及中医中药综合治疗。
二、手术治疗：
TNM临床分期：
0期 I期 IIa期 IIb期 III期 Tis No T1 No T2 No T3 No T1 N1 T2 N1 T3 N1 T4 任何N 任何T 任何N （ IVa期、 IVb 期） Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo M1
IV期
第五节 食管癌的治疗
一、 治疗原则： 食管癌治疗方案的选择，应根 据肿瘤的临床分期、范围、肿瘤部位 及病人的年龄、身体状况来决定。 手术治疗和放射治疗是食管癌 主要治疗手段；手术治疗是首选的治 疗方法；对中晚期患者强调综合治疗 。
三、放射治疗
（1）放疗前的准备及放疗中的注意事项： 放疗前向病人及家属交代病情及可能的预 后、治疗目的以及治疗中的副反应、治疗过程 中的注意事项，签署知情同意书。改善患者一 般情况，纠正贫血、抗感染、治疗合并疾病。 放疗中定期复查血常规，每2周作一次食 管吞钡透视；照射2/3根治量时复查食管钡餐片 ,了解肿瘤消退情况。 注意饮食指导，加强支持治疗。及时治疗 放射性食管炎、放射性肺炎等并发症。
体检时注意患者一般状况的评分 （KPS评分）、有无体重减轻、各系统 常规理学检查。 常规作食管X线钡餐检查、电子纤 维胃镜检查、胸部CT/MRI检查、食管 内镜超声检查（EUS) 。 防癌普查中可作食管拉网细胞学 检查（诊断准确率可达90%）。
第四节 食管癌的临床分期
2002年国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准
食管癌的放射治疗
重庆医科大学附属第一医院肿瘤科 张 幸 平
第一节 食管癌的发病情况
食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤 我国是食管癌的高发国家
发病特点：
（1）地区分布广泛，但各地区之间的发病率 和死亡率相差很大，在河南、福建、广东、四川、 江苏等地形成了许多高发区。 河南省林县食管癌的年死亡率：135～145/10万 （2）男性多于女性，男 : 女 = 5 : 1 50～59岁为发病的高峰年龄
• 图像引导放射治疗（IGRT)：
将放射治疗机和成像设备结合在一起，在治疗 时采集有关的图像信息，确定治疗靶区和重要 器官的位臵和运动，检测和校正放疗时肿瘤和 正常组织运动所引起的误差，使“精确放疗” 得以完美实现。 IGRT的优势在于提高肿瘤控制率的同时，又可 以减少对周围正常组织的损伤，这对于受呼吸、 心跳等影响较大的胸腹部肿瘤的放射治疗具有 重要意义。
放射治疗方法：
a) 体外照射：为食管癌的主要放 射治疗方式。
医师确定照射的靶区、照射野周围的 危及器官，提出治疗的要求； 物理师利用TPS（治疗计划系统）设计 出最佳的放疗方案； 医师、物理师利用模拟定位机或CT模 拟机对治疗计划进行核对、确认； 技师利用治疗机进行治疗。
※ 常规放射治疗：
以高能射线外照射为宜。
食管癌的病理组织学类型：
鳞癌（占90%，比头颈部肿瘤更容易 在早期即出现全身播散的倾向）、腺 癌、黏液表皮样癌、腺样囊腺癌、未 分化癌等。
二、食管的解剖及肿瘤的蔓延和转移
（1） 食管的解剖：
食管长度：男性25～30Cm ，女性23～28Cm 食管有三个生理性狭窄
按照UICC分段标准分为：
颈段食管：长约4～6 Cm 胸段食管：上段、中段、下段和胃食管交界处 食管壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜
适应症 —— 食管癌诊断明确; 病变较 局限，无远处转移; 一般情况中等，能耐 受手术（能根治性手术治疗的占1/4）。 禁忌症 —— 有肿瘤远处转移; 有明显 肿瘤外侵、穿孔征象; 有心、肺、肝、肾 重要器官功能损害的表现; 明显恶病质， 不能耐受手术者。
手术方式：
根治性切除术：适合于0～II期及III期 中的T3N1Mo患者，以根治为目的（包括 原发灶的整块切除及淋巴结清扫术）。 姑息性切除术：肿瘤明显外侵，根治性 切除有困难者，姑息切除术后再作放疗 减症手术：包括胃造瘘术、胃食管转流 手术、食管腔内臵管术等。
（2）食管癌的蔓延和转移
▲直接浸润：黏膜 → 黏膜下层、肌层
（跳跃式播散）→ 邻近的组织及器官 ▲转移：食管癌的淋巴结转移率高达 45%～75% 食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌为颈淋巴结和锁骨上淋巴结 胸段食管癌为纵隔淋巴结和胃周淋巴结 晚期癌可血行转移至 肝、肺、骨、 肾、肾上腺等实质性脏器。
部肿瘤能得到有效控制，获得较好的生存 率和生活质量。放射治疗后不能因为放射 所致的并发症而影响生活质量。
• 要求：放疗部位精确、肿瘤剂量分布均匀、
正常组织受量少、照射技术重复性好。
根治性放射治疗：
适应症 ——患者一般情况中等，可
进半流饮食；无锁骨上淋巴结转移； 无明显胸背疼痛、声带麻痹及远处脏 器转移；无明显穿孔及瘘管形成。 禁忌症 ——患者一般情况太差，伴 恶病质；有远处转移；已有食管穿孔 或穿孔前的先兆征象。
※ 精确放射治疗法：
• 三维适形放射治疗（3DCRT)：
放射剂量分布在三维方向上与靶区一致
• 调强适形放射治疗（IMRT）：
放射剂量分布在三维方向上与靶区一致； 靶区内各点的剂量强度可以进行调节 （逆向计划设计与治疗方案优化，使靶区 内得到更为确定的放疗剂量而周围正常组 织的受量减少）
※ 精确放射治疗法：