2019胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国专家共识(完整版)

2019胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国

专家共识（完整版）

准确判定淋巴结转移状态是影响胃癌治疗策略和预后评估的关键因素之一。目前，对于胃癌根治性手术的淋巴结清扫范围已经达成共识。D2淋巴结清扫成为进展期可切除胃癌和部分早期胃癌（术前诊断伴有淋巴结转移）病人的规范术式操作程序，但能用于病人预后评估和协助病人术后辅助治疗策略选择的依据仍以美国癌症联合委员会(AJCC)提出的胃癌术后病理学分期（pTNM分期）为主［1-2］。自1997年开始，AJCC 采用淋巴结转移数目（pN分期）作为评估胃癌病人预后的重要指标，并在不断更新，已被全世界肿瘤学界所接受，并证实了其可行性、通用性、便利性和可重复性［3-6］。转移淋巴结数目是胃癌病人根治性手术切除标本中已发生转移的淋巴结总数，是术后病理学检测重点内容之一。尽管可能受到病人自身条件（体重指数、免疫反应及疾病分期）、手术清扫范围、送检淋巴结数目和病理学切片诊断等因素的影响而发生迁移，转移淋巴结数目仍被认为是相对于其他淋巴结转移分期方法更具有准确评估病人疾病分期和预后转归的优势［7-8］。现阶段对于我国的各个胃癌治疗中心而言，在诸多影响淋巴结转移数目准确评估的因素中，最易被忽略的是术后淋巴结送检。由于国内长期缺乏胃癌淋巴结送检相关的共识或指南，使得很多外科医师误认为淋巴结送检应由病理科医师完成，进而导致我国胃癌根治术后淋巴结送检的平均数目远落后其他国家（或地区）［9］。这一现状直接导致我国胃癌病人根治术后分期（AJCC，

pTNM分期）的迁移率增高，很多病人的分期可能被低估，术后辅助治疗策略的制定和具体治疗方案的选择也可能受到影响，5年存活率则可能持续低于其他国家（或地区）。更为遗憾的是，进展期胃癌病人仍然是我国胃癌的主体，其中pN3b期病人比例高于全球任何国家（或地区）［9］。因此，规范的淋巴结送检是目前我国开展胃癌规范化诊治及精准治疗的先决条件和必要依据。

规范的胃癌淋巴结送检应以完成规范的胃癌根治性手术为前提，以提供充足的淋巴结数目为目标。事实上，AJCC从第5版胃癌pTNM分期起就已经推荐送检淋巴结数目≥15枚的要求，而现行AJCC第8版胃癌pTNM分期推荐送检淋巴结数目≥16枚［3-6］。我国多数医疗中心送检淋巴结数目仍难以达到AJCC推荐要求，其主要原因可能是由于术后未能及时对胃癌切除标本中淋巴结进行分拣，待中性福尔马林液固定、组织蛋白变性后会使得本就缺乏胃周解剖知识的病理科医师更难以区分淋巴结和周围软组织。而在日本、韩国等国家的多数医疗中心，胃癌根治术后标本的淋巴结送检工作均由外科医师在标本离体后立即进行，而病理科医师仅完成后续的淋巴结逐一固定、石蜡包埋、切片制作和读片等工作。这样的操作流程明确了分工，便于淋巴结在组织变性前的识别和分拣，也减少了在病理科医师行淋巴结切片检测中软组织等因素的干扰作用。

为了普及和规范我国胃癌根治术后标本中淋巴结规范送检的理念及操作细节，降低胃癌病人术后分期迁移率，并进一步客观反映我国胃癌的治疗效果，中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会

胃肠学组、中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会组织国内相关领域部分专家制定本共识。

1 有关胃癌根治术标本规范淋巴结送检中国专家共识

1.1 胃癌根治术标本中淋巴结获取的临床意义迄今为止，胃癌淋巴结转移仍是导致病人术后复发和死亡的独立影响因素。淋巴结转移的发生伴随着整个胃癌疾病的进程，与胃癌细胞生物学特性密切相关。除了部分早期（黏膜内癌）病人外，绝大多数胃癌病人有淋巴结转移，包括显性和非显性转移。根据术前影像学［超声、强化CT、MRI或正电子发射计算机断层扫描（PET）等］检查，大部分进展期胃癌病人可被发现伴有部分显性淋巴结转移（cN+），但并不完全准确。术后病理学检查证实淋巴结转移范围和数目则是惟一能够准确反映胃癌细胞转移相关的生物学依据。全面了解胃癌淋巴结转移的信息对于胃癌病人分期和辅助治疗的决策尤为重要，也是提高进展期胃癌病人存活率的相关因素，即胃癌手术标本中获取充足淋巴结的数量并记录其详细位置则是提供全面而详细的淋巴结转移信息的重要基础。目前，规范化的胃癌根治性手术已经得到全球共识，但在我国，从胃癌手术切除标本中规范化解离和获取充足的淋巴结并送检的工作尚有不足。其中，仍有不少医学中心仅靠术后病理科医师来进行从胃癌标本中获取淋巴结进行病理学检测工作，其结果容易发生较大的偏倚，甚至可导致为病人实施后续辅助治疗的临床医师无法得知准确的肿瘤转移范围及程度。根治性胃癌手术尽管被认为是病人惟一可获得治愈的手段，但在我国现阶段仍以进展期胃癌病人为

主的情况下，综合治疗仍是提高胃癌治疗效果的主要手段。胃癌的术后治疗策略（包括辅助化疗、放疗、靶向治疗等）都应遵循疾病的具体分期而定，而对于胃癌术后病理学分期而言，淋巴结转移分期的准确性一直都是临床医师和病理科医师共同面对的难题。尽管近20年来，先后有淋巴结转移发生率、阳性淋巴结对数比（LODDS）等评估胃癌淋巴结转移分期的方式被提出并用于提高临床胃癌病人术后淋巴结病理学分期的准确性，但仅是在统计学方式上进行了有限的改善，而非从“根本”上克服或纠正淋巴结分期的迁移问题。要获得准确的胃癌淋巴结病理学分期，必须掌握全面的淋巴结转移信息，即转移淋巴结的数目和范围。因此，胃癌根治术标本中淋巴结的规范获取是准确的病理送检和疾病进程评估的先决条件，也是胃癌整个综合治疗中极为重要的环节。

1.2 淋巴结送检数目影响胃癌根治术后淋巴结转移的病理学分期准确性影响胃癌根治术后淋巴结转移pN分期的主要因素包括以下几个方面：手术时胃周已存在的淋巴结数目、术中清扫的淋巴结数目、术后送检的淋巴结数目以及病理学检查证实转移的淋巴结数目。尽管胃癌病人手术时胃周淋巴结的存有数目可有一定的变异发生，但通常成年人胃周淋巴结总数在24~69枚［10］。术中清扫淋巴结数目是指依据术中确定的根治范围从病人腹腔所切除的手术标本中包含的淋巴结总数，而淋巴结清扫范围目前已经基本达到共识［11］。因此，对于接受规范化胃癌根治性手术的相同部位胃癌病人而言，淋巴结清扫数目变化具有一定程度的可控性（天津医科大学肿瘤医院平均淋巴结获取数目与第12版日本《胃癌处理规约》建议数目对比见表1）。此外，术后送检淋巴结经