教学查房课件肠痈病

墨菲氏征
检查方法：检查者以左手掌放在患者的 右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋 弓交界处 (胆囊点)。首先以拇指用中度 压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸. 深吸气时，发炎的胆囊触 及正在加压 的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突 然屏气，这就是胆囊触痛征，又称 Murphy氏征阳性，见于急性胆囊炎。
中医辨证要点
（一）瘀滞型（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性 阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期） 主证 初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处 拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕， 微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。
（二）湿热型（相当于急性化脓性阑尾炎、急性 阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）
主证 腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，高 热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌 红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。
疾病转归
疾病转归
吸收
慢性阑尾炎
阑尾周围脓肿
急性阑尾炎
急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎
坏疽性阑尾炎
弥漫性腹膜炎
死亡
临床表现及诊断
局部症状： 典型：转移性右下腹痛（80%） 不典型：右下腹持续性痛 （20%）
胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻 全身症状：低热、乏力
转移性右下腹痛形成过程？
解释
支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准） 出现上腹或脐周痛
郁久化热
滞
情志不畅
肝气郁结
食积痰凝瘀积
肠
传化失职
痈
暴急奔走
跌补损伤
气Hale Waihona Puke 不和败血浊气 壅遏肠中肠痈的病理分型？
临床病理分型
1.单纯型：炎症主要位于黏膜及 2.化脓型：炎症波及全层 脓性 黏膜下层 轻度炎症、症状轻。 渗出、阑尾腔内脓肿形成。
3.坏疽型：阑尾循环障碍血运 阻断、坏死、穿孔。
4.阑尾周围脓肿 ：炎性肿块、 阑尾周围脓肿形成。
炎症加重，刺激腹膜 支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）
出现右下腹疼痛
体征
强迫体位:直立时弯腰，平卧时屈右髋。 右下腹固定压痛点：最主要
腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿 孔。 右下腹包块:提示阑尾周围脓肿 右下腹皮肤感觉过敏：Sherren 三角。
如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。
实验室检查
教学内容
重点： 急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则. 难点: 急性阑尾炎鉴别诊断.
教学对象
1.见习期学生 2.实习期学生 3.轮转（规范化培训）医生 4.住院医师 5.进修人员
什么是肠痈？
概念
肠痈：是指发生在肠道的痈肿，相当于西 医的急性阑尾炎。
流行病学
肠痈：腹部外科常见疾病，是最常见的急腹症
鉴别诊断有哪些？
鉴别诊断—外科疾病
1.右侧输尿管结石-----阵发性绞痛，会阴部放射 痛，尿常规可见大量红细胞，泌尿系B超及KUB
可见结石影。 2.胃十二指肠溃疡穿孔-----上腹部仍有疼痛， 板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见 膈下游离气体。
3.急性肠系膜淋巴结炎-----多见于儿童，无转移 性腹痛，多继发于上呼吸道感染。
西医病因
1.梗阻 obstruction 开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫 细长盲管 阑尾扭曲 管腔狭窄 异物堵塞：粪石、蛔虫
感染 infection G-杆菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主。
中医病因病机
饮食不节
脾胃受损，肠道失调 糟粕积滞，生湿生热
气血瘀滞 积于肠道
寒温不适
经络阻塞 外邪侵入肠中
气血凝
阑尾疾病
主持人： 主任中医师
阑尾疾病教学
第一部分：理论教学 第二部分：理论技能实践 第三部分：教学总结 第四部分：问答及思考
第一部分：理论教学
教学大纲--查房目的
目的要求：
熟悉 熟悉阑尾切除术后并发症 了解 特殊类型阑尾炎 掌握 急性阑尾炎的病因、临床病理分型 急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 阑尾炎中医辨证分型中医治疗
中医辨证要点
（三）热毒型（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎） 主证 腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀
拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹 泻，小便短少，甚可出现汗出肢冷、舌红绛，苔黄 厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。
治疗
一、治疗原则
中医：六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清 热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。故本病的 治疗以通腑泻热为主要治疗原则，再根据不同阶段及气 滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证加 减，分型论治 西医：以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发生 为治疗原则。 中西医结合治疗：根据病人的具体情况，包括病情轻重、 炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适应症， 选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重 视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治 疗。
解剖生理概要
阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿 孔。 阑尾静脉最终回流至门静脉。 阑尾神经传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎 初期，多为上腹及脐周疼痛。
麦氏点？
麦氏点
阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘 和脐连线的中、外1/3交点处，该点称为阑 尾麦氏点(McBurney点)
墨菲氏征？
1.发病率1/1000，住院病人1/100，普外科手术病人1/10，外
科急腹症第1位，死亡率1-5/1000左右。 2.年龄：新生儿到80-90 岁，20 -30 岁约占40％。 性别：男：女＝2～3：1。
3.职业、地区和季节：无明显相关。
解剖生理概要
阑尾是一个盲管（单向 通行），包括阑尾及阑 尾系膜,长度6—8cm,外 径0.5—1cm 解剖多变（回肠前位、 盆位、盲肠后位、盲肠 下位、回肠位、肝下位、 反位、肠系膜内、缺如、 多重阑尾、阑尾闭锁等） 基底部固定（麦氏点 McBurney）----寻找阑 尾的关键
4.Meckel憩室炎。 5.急性胆道感染。
6.回盲部肿瘤、阑尾类癌等。
鉴别诊断—妇科疾病
1.黄体破裂 2.卵巢囊肿蒂扭转 3.异位妊娠破裂
4.盆腔炎 妇科疾病我们可以通过妇科B超及诊断性腹穿或后 穹隆穿刺鉴别。
鉴别诊断—内科疾病
1.胃肠炎 2.右下肺炎 3.过敏性紫癜（肠型）
4.右侧睾丸炎
中医辨证要点？
血常规 WBC及N%比例升高（不绝对）
尿常规 少量的红细胞，可能系阑尾与输 尿管及膀胱毗邻所致。
影像学检查
腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶 然可见钙化的粪石和异物影。 腹部B超:肿大的阑尾直径≥6mm或阑尾周 围脓肿。 腹部CT：阑尾增粗(管腔直径> 6 mm)； 阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂 窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周 围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹 水。 腹腔镜检查：