尿路感染新

培养出的细菌种类
UTI病人常见的细菌是：G-杆菌、粪肠球菌、 腐生性葡萄球菌（生育期妇女） 表皮葡萄球菌、棒状杆菌、乳酸杆菌、厌氧菌 等主要寄生尿道末梢、皮肤及女性阴道，在通 常情况下不引起UTI，如培养出的细菌为上述 细菌，患者又无复杂尿路，则考虑为污染菌
培养出的细菌种类的数量
95%的UTI患者为单一细菌感染 尿培养结果为多种细菌混合感染，如能除 外以下情况，多考虑污染：
急性肾盂肾炎 （Pyelonephritis）
也称为上尿路感染，临床表现与感染程度有 关。多数患者起病急，可表现为: 1）全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、 呕吐，常伴有血白细胞计数升高、血沉增快 2）尿路局部症状：尿频、尿急和尿痛等下尿 路症状，腰痛或肋脊角及输尿管点压痛和、 或肾区叩痛 3）不典型表现
慢性肾盂肾炎临表的多样性



反复发作型：表现为反复发生尿路刺激症状伴 有菌尿，常有低热或中等热度、肾区钝痛，为 典型的慢性肾盂肾炎 长期低热型：病人无尿路刺激症状，仅有低热、 头昏、乏力、体重减轻或食欲减退等一般症状 血尿型：仅表现反复发作的血尿，尿暗红而浑 浊，多伴有腰背酸痛或有轻度尿路刺激症状
非感染性尿道综合征：约占25％，无白细胞 尿，病原体检查亦阴性，可能与焦虑性精神状 态有关
2 肾结核：有些尿感以血尿为主要表现，膀胱刺 激征明显，尿感易误为肾结核。但肾结核有：
1) 结核中毒症状 2) 肾外结核病灶存在 3) 膀胱刺激征明显 4) 反复尿细菌学检查可发现结核杆菌，而普通细 菌培养阴性
尿路感染—病因
单纯性尿路感染多为革兰阴性杆菌，约 占所有UTI的95%。主要为大肠杆菌， 占75%以上 复杂性尿路感染：大肠杆菌、葡萄球菌 属、克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷菌 属等。 少见情况：多种细菌混合感染，厌氧菌 感染，其他病原微生物感染

发病机制
发病机制

感染途径 机体的正常防卫能力
治
疗
应明确病情是急性还是慢性 感染部位是上尿路还是下尿路 致病菌及其对抗菌药物的敏感程度 目前的肾功能状态； 有无梗阻及膀胱输尿管逆流等诱因
治疗原则
治疗原则有： 1）应根据药敏选用对致病菌敏感的药物； 2）单纯下尿路感染采用短期治疗；上尿路感染 采用长期治疗 3）如存在复杂尿路，尽可能纠正易感因素 4）临床症状缓解并不意味着细菌学治愈，治疗 后应评估和随访 5）治疗效果差，应考虑其他病原微生物感染 6）多饮水，多排尿

是否合并并发症
一、有无尿路感染
典型尿感根据感染中毒症状、膀胱刺激症 状、尿液改变及尿细菌学诊断；无症状性尿 路感染主要依据尿细菌学 尿细菌学标准：符合以下指标之一 新鲜清洁中段尿细菌定量培养≥105 CFUs/ml 膀胱穿刺细菌培养阳性 新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1 个菌/视野
患者有真性细菌尿而无任何尿感症状
菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠 杆菌


老人和孕妇常见
慢性肾盂肾炎（Chronic Pyelonephritis）
一般症状：50%以上患者有急性肾盂肾 炎病史，其后出现乏力、低热、食欲不 振、体重减轻。急性发作时可有全身症 状。部分病人可无明显临床症状 泌尿系统症状：常有腰部酸痛不适、间 歇性尿频、排尿不适等。急性发作时膀 胱刺激症状明显。肾小管功能受损时可 出现夜尿增多、低渗及低比重尿
急性肾盂肾炎不典型表现

全身急性感染症状重，而尿路局部症状轻， 易误诊为 感冒、伤寒、败血症等 主要表现为急性腹痛和其他消化道症状， 易误诊为阑尾炎、胆囊炎和急性胃肠炎 以血尿为主，可伴轻度发热、腰痛，易与 肾结核、肾结石混淆


无症状细菌尿（Asymptomatic bacteriuria）

四、是否合并并发症
1)肾乳头坏死 2)肾周脓肿 3)G-杆菌败血症 4)肾结石和尿路梗阻
鉴别诊断
鉴别诊断
1 尿道综合征：病人有尿频、尿急、尿痛，但 多次检测均无真性细菌尿，如能除外尿路结核、 真菌、厌氧菌感染则可诊断尿道综合征。 感染性尿道综合征：约占75％，病人有白细 胞尿，是由细菌外的其他微生物引起，如衣原 体、支原体、单纯疱疹病毒感染等
影像学检查
目的：明确尿感的易感因素或并发症 影像学检查适应症： 反复发作的尿路感染 复杂性尿路感染 肾盂肾炎治疗无效 方法：腹部平片、IVP、逆行肾盂造影、腹 部B超、肾脏CT等
其他检查
肾小管浓缩功能，尿比重和渗透压 尿NAG酶，ß 2微球蛋白升高 尿抗体包裹细菌
诊

断
有无尿路感染 尿感的部位诊断 急性 or 慢性
急性膀胱炎的治疗
单剂量疗法：可选用磺胺甲唑（SMZ） 2.0g、甲氧苄氨嘧啶0.4g、碳酸氢钠1.0g ， 一次顿服。或阿莫西林3.0g或氧氟沙星0.4g 一次顿服
短程疗法： SMZ2片，BID×3；阿莫西 林0.5g，QID×3；氧氟沙星0.2g，TID×3
急性肾盂肾炎的治疗
轻型急性肾盂肾炎可口服有效抗生素７～ 14天。常选用复方新诺明，羟氨苄青霉素、 喹诺酮类药物等。治疗前应做尿细菌培养及 药敏试验 有全身中毒症状的中、重度急性肾盂肾炎 病人，宜采用静脉给药。病情严重者，需联 合使用多种抗生素。
慢性肾盂肾炎临表的多样性


无症状菌尿型：病人既无全身症状，又无 尿路刺激症状，而尿中常有多量细菌，少 量白细胞，偶见管型 高血压型：病人既往可有尿路感染病史， 但主要临床表现是以头昏、头痛、疲乏为 主的高血压症状，可有间歇性菌尿或无菌 尿，极易误诊为突发性高血压病
实验室检查
实验室检查
尿液检查
4 女性尿路解剖生理特点
5 其他：代谢性疾病（糖尿病、高尿酸血症、
高血钙、酸碱代谢异常等），遗传性因素 （如因遗传因素致尿路上皮细胞菌毛受体 的数目多而致尿路黏膜局部防御尿感的能 力缺陷），慢性肾脏疾病等
小

结
细菌如何到达尿路引起尿感 正常情况下由于机体具有抗病能力，侵入 泌尿系统的细菌并不能致泌尿系统感染 在机体抵抗力减退的情况下，侵入泌尿系 统的细菌可引起泌尿系统感染

流行病学
尿路感染—流行病学

尿感以女性居多，50岁以前的男性很少 发生尿感 未婚少女发病率2%
已婚女性发病率5% 孕妇细菌尿发生率7%



临床表现
尿路感染—临床表现

膀胱炎
急性肾盂肾炎 无症状细菌尿 慢性肾盂肾炎



膀胱炎（ Cystitis）



即通常所指的下尿路感染，是成年女性 尿感的主要类型，占尿感总数的50％70％。主要表现有尿频、尿急、尿痛、 排尿不畅和膀胱区不适等 常无明显的全身感染症状，但极少数病 人可有腰痛和发热（通常不会超过38℃） 多有白细胞尿，偶可有血尿。血白细胞 计数可正常
三、急性 or 慢性肾盂肾炎
肾盂肾炎持续不愈超过半年，伴下列情况之一 者： IVP示肾盂肾盏变形、缩窄 肾外形凹凸不平，两肾大小不等 肾小管功能有持续性损害
Chronic pyelonephritis. irregularly scarred kidney
Normal and abnormal calices
尿路感染
Urinary Tract Infection
内
定义 发病机理 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断 治疗
容
尿路感染定义

是指各种病原微生物在泌尿系统 生长繁殖所致的急慢性炎症反应
尿路感染的分类



根据病原体种类可分为细菌性、真菌性、病 毒性、衣原体尿感等 就感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染 根据临床有无症状可分为有症状尿感和无症 状尿感 根据有无基础疾病/易患因素又分为复杂性尿 感和非复杂性尿感（单纯性尿路感染）
尿细菌学检查 影像学检查
其他检查
尿常规检查
白细胞尿：新鲜中段尿沉渣每高倍视野白 细胞数≥5；白细胞酯酶试纸可用作白细胞尿 的筛选试验。如中性粒细胞超过70%，可进 一步提示尿路感染
尿白细胞排泄率：正常 <20万个/小时；阳 性＞30万个/小时；20万~30万个/小时为可疑。
尿常规检查
蛋白尿： 可为微量或少量。若24h尿蛋 白大于3.0g ，则提示非本病的可能 血尿：可有镜下血尿或肉眼血尿。尿沉 渣每高倍视野红细胞数大于3个 管型尿：若发现白细胞管型有助于诊 断，但非本病所特有
细菌学检查
细菌定性检查
细菌定量培养
细菌定性检查
尿革兰染色后油镜观察细菌法：新鲜中段非离 心尿革兰染色后油镜观察，平均每视野细菌数＞1 为阳性 Griess硝酸盐还原试验：尿中革兰阴性杆菌可 使尿硝酸盐还原成亚硝酸盐，亚硝酸盐与Griess 试剂作用成红色。阳性率约80%，无假阳性。假 阴性可见于革兰阳性菌或假单孢菌感染或使用利 尿剂
细菌定量培养
培养出的菌落数量 培养出的细菌种类 培养出的细菌种类的数量 假阳性和假阴性
尿培养菌落计数
中段尿培养
≥105 CFUs/ml，真性菌尿，需除外假阳 性
104~105 CFUs/ml，可疑阳性，需复查 ＜104 CFUs/ml，可能是污染
膀胱穿刺尿培养：有菌既为真性菌尿 导管尿标本培养： ≥10２ CFUs/ml
机体防御机制
1尿液排泄有助于将细菌冲洗出体外 2输尿管和膀胱连接处活瓣可防止尿 液和细菌反流进入肾脏 3尿液含免疫球蛋白、毒素、有机酸 等物质抑制细菌生长 4 其他尿路免疫防御体系
易感因素
1 尿路梗阻：结构或功能梗阻
2 尿道插管及器械检查 3 机体抵抗力减弱：糖尿病、免疫功 能不全、长期使用糖皮质激素或免 疫抑制剂等
长期导尿或尿路有异物（如结石或肿瘤） 膀胱排空不充分 泌尿道与胃肠道或女性生殖道相通时
假阳性与假阴性
假阳性可见于：
尿液标本被白带污染 尿标本超过1小时后才接种 接种和检查的技术有错误
假阴性可见于
患者在近7天内用过抗菌药 尿液在膀胱内停留不足4~6小时
消毒液混入尿标本中 特殊细菌感染未作相应特殊培养
疗效评定
停药后第２、６周应分别行尿培养
治愈：治疗结束时症状消失、尿菌阴性，
停药后第２、６周尿培养也阴性
治疗失败：治疗结束时尿菌仍阳性，或
治疗后转阴，但第２、６周尿培养阳性， 且为同一菌种
慢性肾盂肾炎的治疗
1 急性发作期的治疗同急性肾盂肾炎， 原则为：
二、尿感的部位诊断
（一）直接鉴别尿感部位 输尿管导管法：最准确 膀胱冲洗后尿培养法：准 确性大于90%
（二）综合判断尿感部位：以下提示肾盂肾炎
全身感染中毒症状伴腰痛、肾区叩击痛
血白细胞及中性粒细胞增多 尿白细胞管型，肾小管浓缩功能减退，尿比 重和渗透压降低，尿NAG酶升高 尿液视黄醇结合蛋白升高；尿Tamm-Horsfall 蛋白升高和/或血Tamm-Horsfall蛋白抗体阳性 并发急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死 等，或肾脏影像学示肾盂有改变者
血性感染

血性感染并不常见，经此途径导致的尿 路感染不足3%
最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌
Baidu Nhomakorabea

血性感染可见于：菌血症、糖尿病、多 囊肾、尿路梗阻等患者
直接感染

外伤或尿道周围脏器发生感染时， 细菌可直接侵入到泌尿系统，导致 尿路感染
淋巴道感染

下腹部和盆腔器官与肾毛细淋巴管有吻 合支相通，细菌可能通过淋巴道进入肾 脏导致尿路感染
5) 一般抗生素治疗无效
6) 静脉肾盂造影可发现肾结核X线征：虫蚀样缺 损
3 前列腺炎: 前列腺液和B超 4 无菌性脓尿（sterile pyuria) 尿白细胞 增多，但反复多次尿培养阴性。见于 (1)非细菌性感染 (2)伴白细胞增多的原发或继发肾小球肾炎 (3)泌尿系统的结石、畸形、膀胱输尿管返 流、多囊性肾病、肾钙化等非感染性疾病
易感因素


感染途径

上行感染：即细菌沿尿道上行至膀胱、输 尿管乃至肾脏引起感染 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流， 到达肾脏引起感染 直接感染 淋巴道感染
上行感染


上行感染是最常见的感染途径 正常情况下，在前尿道和尿道口周围可发现有来 自肠道的细菌寄生（由于大便污染），由于机体 的正常防御功能并不发病，在机体防御功能下降 时，这些细菌可进入尿道、膀胱、输尿管、肾盂 引起炎症反应称上行感染 在这种类型的感染中，感染的细菌主要是来自胃 肠道的革兰阴性杆菌，大肠杆菌占60%~80%