贵州银行股东信息核查表(非自然人股东)

附件1-1

贵州银行股份有限公司

股东信息核查表（非自然人股东）

*请阅读背面“本单位兹郑重声明、承诺”并盖章

本单位兹郑重声明、承诺如下：

1、本单位依法有效存续，本单位所持贵州银行股份均系为本单位自身持有，不存在代他人持股的情形，也不存在委托他人代为持有股份的情形；

2.、本单位所持贵州银行股份不存在任何权属争议；

3、本单位为取得贵州银行股份而支出的资金为自有资金，资金来源真实、合法；

4、除已经说明的情形外，本单位所持贵州银行股份未被设定质押、冻结或其他形式的权利限制；

5、本单位提交的所有文件及内容均为真实、准确、完整，所提交的文件的复印件均与原件一致；

6、本单位充分了解法律对于非上市股份贵州银行股份转让的强制性规定，如就本单位所持贵州银行股份的权属产生争议的，本单位将与相关方通过法律途径解决争议并承担相应的后果。

（公章）

（负责人签字）

年月日

（本页不用打印）

填表说明：

1、持股数量是指截至填表日贵州银行新设时折股且资本公积转增股本折股后的股份数量。

2、持股成因：如属于原老三行股东请按实际情况在“遵义商行认购”、“六盘水商行认购”、“安顺商行认购”购前打√，因原老三行股东在贵州银行设立后均享受了第一次资本公积转增股本，因此请同时在“贵州银行认购”及“增资”前打√；如属于贵州银行新设后新入资的股东请在“贵州银行认购”前打√。