内分泌系统疾病ppt
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病因和发病机理
遗传因素:组织相容性抗原(HLA) 遗传因素:组织相容性抗原 常染色体多基因疾病 环境因素:病毒感染,化学物质 环境因素:病毒感染, 饮食因素,肥胖, 饮食因素,肥胖,IR 自身免疫反应:ICA(ICCA,ICSA), 自身免疫反应:ICA(ICCA,ICSA), IAA,GADA,IA2,IA-2β , , ,
DN分期 DN分期
1期 肾脏增大和超滤状态 期 GFR增30~40%,肾结构正常,可逆 增 ,肾结构正常, 2期 (早期肾病)肾小球 早期肾病)肾小球Cap基底膜增厚 期 基底膜增厚 运动后(间断)微量Alb尿,可逆 运动后(间断)微量 尿 3期 (亚临床肾病) 亚临床肾病) 期 持续微量Alb尿,常规尿蛋白(-) 持续微量 尿 常规尿蛋白( ) GFR正常血压略升高但未达高血压水平 正常血压略升高但未达高血压水平 4期 (临床肾病)常规尿蛋白(+) 期 临床肾病)常规尿蛋白( ) 肾病综合征表现, 开始下降, 肾病综合征表现,GFR开始下降,肾功能逐渐减退 开始下降 5期 (终末期肾病)尿毒症的表现 终末期肾病) 期
运动疗法
原理 增加肌肉对葡萄糖的利用 增加肌肉对胰岛素的敏感性 适应证 2型糖尿病较肥胖者 型糖尿病较肥胖者 无酮症,无严重心, 无酮症,无严重心,脑,肾等病变者
口服降糖药
) 磺脲类(SU) 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剞剂 噻唑烷二酮类 苯甲酸衍生物
磺脲类(SU) ) 刺激胰岛β 作用机理 刺激胰岛β细胞释放 Ins
发病机制
组织缺血缺氧,氧化应激反应 组织缺血缺氧, 微血管病变发生,发展 微血管病变发生,
肾小球硬化症) 糖尿病肾病(肾小球硬化症) Diabetic nephropathy (Glomerulosclerosis) )
T1DM的首位死因,T2DM的二位死因 的首位死因, 的首位死因 的二位死因 病理 结节性肾小球硬化 弥漫性肾小球硬化 渗出性病变 高度特异性 最常见 对肾功影响最大 特异性低 也见于慢性肾小球肾炎 特异性差
糖 尿 病
(Diabetes Mellitus, DM) )
概
念
遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征 以慢性持续高血糖为主要共同特征 伴脂肪, 伴脂肪,蛋白质代谢紊乱 伴急, 伴急,慢性并发症 饮食控制,降糖药物治疗, 饮食控制,降糖药物治疗,病情可控制 有绝对或相对的胰岛素缺乏
流 行 病 学
临 床 表 现
糖尿病的自然病程 无症状期 典型症状(代谢紊乱症群) 典型症状(代谢紊乱症群) 并发症或伴随症的表现
2型糖尿病自然病程
肥胖
350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0 -10 -5
糖尿病诊断
餐后 血糖
未控制的高血糖
血糖 (mg/dL)
神经病变
周围神经病变( 周围神经病变(peripheral polyneuropathy) ) 对称, 对称,下肢比上肢重 感觉减退 神经传导速度减慢 颅神经病变: 颅神经病变: 动眼神经和外展神经最常受累 自主(植物) 自主(植物)神经病变 较常见且出现较早 泌汗异常 胃排空延迟 膀胱排空不良
合并症(伴发症) 合并症(伴发症)
微量Alb尿:AER 20~200 ug/min or 尿 微量 UAlb 30~300mg/24h
糖尿病视网膜病变(微血管病变) 糖尿病视网膜病变(微血管病变)
分型 单纯性或背景性) 非增殖型 (单纯性或背景性) 微血管瘤, 微血管瘤,出血 软性渗出, 软性渗出,硬性渗出 视力减退 增殖型 新生血管形成 玻璃体出血,网脱, 玻璃体出血,网脱,失明 诊断 的间接证据 诊断DN的间接证据 其他眼病
感染
泌尿,呼吸, 泌尿,呼吸,消化系统感染 皮肤化脓性感染 真菌感染 结核
尿
实 验 室 检 查
Glu (+) Ket (+) Pro (+) WBC 24h UGlu 血糖 空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl) (3.9~5.6mmol/L, 70~100mg/dl) ) 餐后2小时 餐后 小时≥11.1mmol/L(200mg/dl) 75g OGTT HbA1c(4~6%) ( ) FRUC(1.5~2.4mmol/L) ( ) Ins 5~20 mU/L(30~60min, 5~10倍升高) 倍升高) ( 倍升高 CP 500pmol/L 血脂
型
单基因缺陷 MODY 1 20号染色体 肝细胞核转录因子(HNF)-4α 号染色体 肝细胞核转录因子( ) α MODY 2 7号染色体 基因 号染色体GK基因 号染色体 MODY 3 12号染色体 HNF-1α 号染色体 α MODY 4 Ins启动子基因 启动子基因-1(IPF-1) 启动子基因 tRNALeu(UUR)基因突变 DM Ins作用基因异常 少见 作用基因异常 继发性 DM
大血管并发症
代谢综合征( 代谢综合征(Metabolic syndrome) ) 大血管并发症的危险因素 IR致AS的机制 致 的机制 受累部位 缺血,神经病变,感染) 糖尿病足 (缺血,神经病变,感染)
微血管并发症
特征性改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 蛋白质非酶促糖基化 山梨醇代谢旁路增强 蛋白激酶C激活 蛋白激酶 激活
诊 断 标 准
1997年ADA/1999年WHO诊断标准 年 年 诊断标准
DM
具有糖尿病症状
空腹血糖≥ 空腹血糖 7.0mmol/L 随机血糖≥ 11.1mmol/L 随机血糖 75g OGTT ,2h血糖 11.1mmol/L 血糖≥ 血糖
无糖尿病症状
另一次空腹血糖 另一次空腹血糖≥ 7.0mmol/L 空腹血糖 75g OGTT ,1h血糖 11.1mmol/L 血糖≥ 血糖 另一次75g OGTT ,2h血糖 11.1mmol/L 血糖≥ 另一次 血糖
胰岛B细胞破坏,胰岛B细胞功能缺陷, 胰岛B细胞破坏,胰岛B细胞功能缺陷, 胰岛素分泌绝对或相对缺乏,胰岛素抵抗, 胰岛素分泌绝对或相对缺乏,胰岛素抵抗, 高血糖为主要特征的代谢紊乱及急慢性并发症
病因和发病机理
胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR) 胰岛素抵抗( , ) 葡萄糖毒性(Glucose Toxicity) 葡萄糖毒性( )
Type 1 DM and Type 2 DM
临床特点 1型糖尿病 <30岁 起病年龄 岁 体 型 消瘦 起病方式 较急 酮症倾向 常见 慢性并发症 发病数年才出现 Ins and CP 低下 ICA,IAA,GADA (+) 2型糖尿病 >40岁 岁 肥胖 缓慢 相对少见 发病时多已合并 正常或较低 (-) 特殊时需要
Ins 治疗
必须
治
治疗目标(目的) 治疗目标(目的)
疗
DM教育和自我监测血糖 教育和自我监测血糖
饮食疗法 运动疗法 口服降糖药 胰岛素治疗 胰岛或胰腺移植, 胰岛或胰腺移植,胰岛素基因治疗 慢性并发症的治疗
饮食疗法
原理:限制食量 原理: 原则:必须控制总能量,尤其是糖 原则:必须控制总能量, 必须补充三大营养素的最小需要量 防止动脉硬化, 防止动脉硬化,肥胖的膳食 补充植物, 补充植物,蔬菜 方法:根据劳动强度计算总热量 方法: 食物分配:蛋白质15% 食物分配:蛋白质 脂肪30% 脂肪 碳水化合物50-60% 碳水化合物
油脂类
25g 25g (0.5两)
奶类及奶制品 豆类及豆制品 畜禽肉类 鱼虾类 蛋类 蔬菜类 水果类 谷类
100g 100g (2两) 50g 50g (1两)
50~100g 50~100g (1~2两) 50g 50g (1两) 25~50g 25~50g (0.5~1两) 400~500g 市斤) 400~500g (8两~1市斤) 100~200g 100~200g (2~4两) 300~500g 市斤) 300~500g (6两~1市斤)
患病率急剧增加 1980年:0.61% 年 1994年:2.51% 年 1996年:3.21% 年 1997年:1.35亿DM /world 年 亿 2025年:3亿DM /world 年 亿 以2型糖尿病为主 型糖尿病为主 有大量糖耐量异常者 发病年龄年轻化 增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家
改善靶组织细胞 Ins 受体和受体后缺陷
适应证
Type 2 DM 饮食,运动不能良好控制血糖 饮食, 效果不好(20~30U/以下 ,可合用 以下), 如已用 Ins 效果不好 以下 可合用SU 肥胖的T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应 肥胖的T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应 胰岛素不敏感者 SU继发失效合用胰岛素 继பைடு நூலகம்失效合用胰岛素 Type 1 DM Type 2 DM 合并 DKA,DNKHC , 严重感染,拟行大手术, 严重感染,拟行大手术, 肝肾功能不全, 肝肾功能不全,妊娠哺乳者
尿糖↑ 尿糖
渗透性利尿
多尿 口渴 多饮
Glu不能利用 不能利用 蛋白,脂肪消耗 蛋白,脂肪消耗↑ 乏力,体重 乏力,体重↓
能量缺乏 易饥, 易饥,多食
急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷 乳酸性酸中毒
慢性并发症
大血管并发症 CHD,脑血管疾病, CHD,脑血管疾病,周围血管疾病 微血管并发症(微血管病变) 微血管病变) 肾病,视网膜病变, 肾病,视网膜病变,神经病变 皮肤病变 水疱病,皮肤病, 水疱病,皮肤病,脂性渐进性坏死
糖耐量异常(IGT) ) 空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L < 7.0 mmol/L
75g OGTT 2h 血糖 ≥ 7.8 mmol/L < 11.1 mmol/L
病 因 诊 断
Type 1 DM and Type 2 DM Secondary DM LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) )
禁忌证
磺脲类(SU) ) 种类及用法
第一代:甲苯磺丁脲( 第一代:甲苯磺丁脲(D860) ) 第二代:格列苯脲(优降糖) 第二代:格列苯脲(优降糖)2.5~5mg bid 格列吡嗪(美吡达,灭糖尿,迪沙片) 格列吡嗪(美吡达,灭糖尿,迪沙片) 5~10mg tid 瑞易宁5~15mg qd) (瑞易宁 ) 格列喹酮(糖适平) 格列喹酮(糖适平)30~60mg tid 格列波脲(克糖利) 格列波脲(克糖利)25mg tid 格列齐特(达美康) 格列齐特(达美康)80~160mg bid 第三代:格列美脲(亚莫利) 第三代:格列美脲(亚莫利)0.5~1.0mg qd
磺脲类(SU) ) 副作用 低血糖症
胃肠道反应 肝功受损 粒细胞减少, 粒细胞减少,缺乏 皮疹 致畸作用
双胍类 作用机理: 作用机理: 减少肝糖异生及肝糖输出
促进肌肉组织对葡萄糖的利用 抑制及延缓Glu在胃肠的吸收 抑制及延缓 在胃肠的吸收 增加纤溶抑制PAI-1,调整血脂 增加纤溶抑制 ,
种类及用法:苯乙双胍(降糖灵) 种类及用法:苯乙双胍(降糖灵)
二甲双胍(君力达,迪化糖锭,格华止) 二甲双胍(君力达,迪化糖锭,格华止) 0.25~0.5 tid 850mg Bid
适应证: 适应证:
肥胖的Type2DM 肥胖的 SU效果不佳合用双胍 效果不佳合用双胍 血糖波动大的Type1DM 血糖波动大的
空腹血糖
胰岛素抵抗
相对功能 (%)
胰岛素水平
大血管并发症 微血管并发症
0 5 10 15 20 25 30
糖尿病病史(年) 糖尿病病史(
Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota
代谢紊乱症群
血糖↑ 血糖
分
型
1997年ADA/ 1999年WHO分型标准 年 年 分型标准
Type 1 DM
胰岛B细胞破坏导致 胰岛 细胞破坏导致 Ins 绝对缺乏 自身免疫性 急发 缓发 特发性 Type 2 DM IR and / or Ins分泌不足 分泌不足 特异型 DM(继发性DM) GDM
分
特异型 DM