无创正压通气

作者：蔡洪流发布时间：2008-12-8 来源：浙江大学医学院附属第一医院

一、概述

无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。无创通气的历史比目前临床上广泛应用的“有创”通气（经气管插管或气管切开建立人工气道）的历史更长。1928年问世的负压通气机——铁肺（Tank通气机）即是一种无创通气机。无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。本世纪八十年代经鼻持续气道正压（continuous Positive Airway Pressure，CPAP）成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU 及总住院时间、降低死亡率、提高生活质量。而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管／气管切开相关的并发症。随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面／鼻罩等的不断改迸，NPPV的应用将越来越广泛。

二、面／鼻罩代替气管插管／气管切开的优点与不足

无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道》而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染（尤其是呼吸机相关性肺炎）发生率上升等。

（一）用面／鼻罩等无创方式代替气管插管／气管切开的优点：

1、病人更舒适

2、减少气管插管／气管切开相关并发症

（1）上呼吸道正常屏障功能的破坏

（2）上呼吸道损伤

（3）院内感染（肺炎、鼻窦炎等）

3、镇静剂用量减少

（1）保持病人清醒、增加交流、减少心理问题

（2）增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气／血流比

4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰

5、允许讲话及吞咽

6、使用方便、灵活

（二）面／鼻罩与气管插管、气管切开相比的不足之处：

1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎

2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流

3、不能完全替代气管插管／气管切开，通气效果不十分确切

4、NPPV相关并发症

三、NPPV工作原理

应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。适当选择适应证，上述目的通过NPPV同样可以达到。理论上讲，传统的有创正压通气的模式都可用于NPPV。应用容量控制、压力控制、压力支持等模式都有很多成功报道。1989年美国伟康公司（Respironics Inc）推进了BiPAP（Bi level Positive Airway Pressure）通气机。所谓BipAP，

是指吸气期气道正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，PAP）和呼气期气道正压（Expiratory Positive Airway Pressure．EPAP）。目前临床上使用的专用于NPPV的通气机大多采用这种方式。IPAP类似于PSV／ASB，主要作用是部分替代呼吸肌作功，从而降低自主呼吸作功、改善气体交换、增加潮气量及分钟通气量、降低呼吸频率。EPAP类似于CPAP，主耍作用为支撑气道、增加功能残气量，在COPD病人中EPAP还有降低吸气阀值、缓解呼气困难的作用。另外，IPAP和EPAP都有预防和治疗肺不张的作用．呼吸肌疲劳缓解，氧合和通气功能改善，恢复呼吸中枢对CO2升高的敏感性。需要注意的是，在传统的机械通气中，设定的压力支持值大多是相对于基线压力而言的，而在一些BiPAP通气机中，设定的IPAP只是吸气期的绝对压力值。比如，在传统中通气机设定PS 10crnHO2，CPAP5 crnHO2；而在伟康公司的BiPAP S／T通气机中设定IPAP

10crnHO2，EPAP 5crnHO2。两者在吸气期的绝对压力分取为15 crnHO2和10 crnHO2。在BiPAP 中，潮气量的大小很大程度上取决于IPAP与EPAP之间的差值：当调整了EPAP 值后，如果想保持潮气量基本不变，需相应调整IPAP 值。增加IPAP和／或EPAP，均能增加平均气道压力，从而有利于氧合。

四、NPPV的适应证、禁忌证及并发症

NPPV可用于多种急、慢性呼吸功能衰竭，随着MPPV在临床应用经验的增多，其适应证有逐渐增多的趋势，但对NPPV在某些适应证中的价值，或多或少地存在一些争论。

（—）NPPV的适应证

文献报道NPPV应用于多种疾病引起的呼吸衰竭。在急性呼吸功能衰竭中目前支持证据较多的适应证为：COPD急性加重、急性心原性肺水肿、免疫抑制病人、帮助COPD病人撤机等；也有研究认为NPPV还可以用于哮喘、囊性纤维化、术后呼吸衰竭、避免拔管失败、拒绝插管等情况：NPPV于上呼吸道堵塞、ARDS、外伤、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖性低通气等还存在较大争议。在慢性呼吸功能衰竭中NPPV可以用于：胸廓限制性疾病、神经肌肉疾病、夜间低通气综含征等。

不同文献报道的NPPV应用指征差别较大，而且应用的方法、通气模式、参数、基础疾病的种类和严重程度，应用环境等因素的差别也较大。尽管有一些参考的应用指征，但目前尚没有足够的试验根据论证这些指征的合理性，有待避一步深入探讨。总的来说，NPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者中不宜使用。

（二）NPPV的禁忌证

NPPV的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。

绝对禁忌证为：

1、心跳呼吸停止

2、自主呼吸微弱、昏迷

3、误吸可能性高

4、合并其它器官功能衰蝎（血流动力学不稳定、消化道大出血／穿孔、严重脑部疾病等）

5、面部创伤／术后／畸形

6、不合作

相对禁忌证为：

1、气道分泌物多多/排痰障碍

2、严重感染

3、极度紧张

4、严重低氧血症（PaCO2＜45mmHg＝／严重酸中毒（PH<7.20）

5、近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）

6、严重肥胖

7、上气道机械性阻塞

有绝对禁忌证的患者应该忌用NPPV。然而，对于相对禁忌证，在经验丰富和监护条件比较好