疼痛门诊常用治疗技术

疼痛门诊常用治疗技术
卫生部中日友好医院毛鹏
一、疼痛门诊常用治疗技术概述
疼痛门诊常用的治疗技术主要包括神经阻滞、关节腔注射、痛点注射和物理治疗这四个方面。

在下面的授课当中我们也会从这几个方面来着手，来讲一下疼痛门诊常用的这些治疗技术。

二、神经阻滞
神经阻滞在疼痛门诊比较常用的有：眶上神经阻滞、眶下神经阻滞、颏神经阻滞、星状神经节、颈椎旁神经阻滞、肩胛上、腋神经、胸椎旁、骶管、奇神经节、蝶腭神经节、枕神经、腰椎旁神经阻滞和侧隐窝，以及硬膜外注射。

（幻灯4）眶上神经是三叉神经终末的分支，它主要的支配范围，就像右边这张图所示的，主要是眶上的这个区域，只要这个区域的疼痛都可以进行眶上神经阻滞，进行治疗。

（幻灯5）主要是患者要取仰卧位，头稍微后仰一些，眶上的切迹主要是位于眼眶的眶上缘的一个中点，或者是稍微内侧的地方。

然后这个点从表皮，大多都可以很容易的摸到。

操作的时候，用一个手按住眼眶保护眼球，另一个手用注射器向内上方进行穿刺。

在进入眶上孔的时候，通常都会有明显的落孔感，放射感，从眼眶向额头放射。

这个时候就可以注入2%的利多卡因1-2ml。

（幻灯6）跟眶上神经一样，眶下神经也是三叉神经的一个终末的分支，它的支配范围主要是在眶下的区域，包括上唇。

操作的时候，用左手按住眶的下缘，也是为了保护眼球。

穿刺点就是在该点，或者是该点的内上方1cm，这个地方作为穿刺点。

用7号的，一般用7号注射器就可以，用7号针头就可以了。

然后进针的深度大概在0.5-1cm，就可以达到眶下孔，到达眶下孔的时候会出现落空感，就表明针尖进入眶下孔。

通常情况下还会有明显的过电样的放射，向上唇部的放射，如果是出现向上唇部的放射，就表明这个穿刺针的针尖，碰到了眶下神经。

这个时候，就可以注入麻醉药，1%-2%的利多卡因都可以，大概一两个毫升就可以阻滞眶下神经。

（幻灯7）这是眶下神经的一个图像。

在阻滞的时候，我们一定要注意保护患者的眼球，以防止穿刺针在寻找眶下孔的时候不慎进入眼眶，导致严重的并发症。

（幻灯8）颏神经也是三叉神经的终末分支，在做它阻滞的时候，患者可以取坐位，或者是仰卧位，头稍微向对侧偏一下。

然后用左手的食指可以摸到第二尖牙的根部，并且向下滑动，就可以触到颏孔。

穿刺点在颏孔的外侧2cm，头侧2cm的交界处。

穿刺的时候，针尖向内向下穿刺，当碰到颏神经的时候可以有明显的向下唇的一个放射，过电样的放射。

我们建议在门诊实施颏神经阻滞的时候，一定要找到这个放射感。

如果是说反复的穿刺，也找不到这个放射感的话，你可以多注入一些局麻药，比如说3毫升，一般的讲，也会弥散到颏神经的部位，然后对颏神经造成阻滞。

（幻灯9）星状神经节阻滞，也是疼痛门诊比较常用的一个神经阻滞的方法。

星状神经节是一个交感神经节，颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方。

颈椎的横突的前方一般每侧都有3个交感神经节，分别称为颈上神经节、颈中神经节和颈下神经节，颈下神经节也称为星状神经节，或者是颈胸神经节。

为什么叫它星状神经节？就是因为它的形状并不是很规范、很规则的，就像星星一样，向周围放射的，所以叫星状神经节。

星状神经节位于第七颈椎的横突的基底部和第一肋骨颈之间的前方，椎动脉的后方，斜角肌的内侧。

肺尖是在它的下方。

咱们阻滞的时候，一般阻滞者是位于左侧，先用左手的食指和中指，颈动脉应该很好摸到，搏动感很强，还有胸锁乳突肌，然后推向外侧，在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节的上方约两横指处，注射器针头与皮肤垂直进针。

一般的患者用食指尖就可以触到第7颈椎的横突或者是第六颈椎的横突。

对于触摸的部位，一般对于男性来说，大概在喉结的外下方，对于女性来说，大概在环状软骨，也可以摸到它的喉结，它的外下方往下摸，摸到一个硬性的突起，我们穿刺的时候就针对于这个突起然后进行穿刺。

进针的深度通常情况下在2-3cm，如果是碰到骨质，就说明即可以，不需要寻找异感，因为星状神经是一个植物神经，它是没有感觉的，不会有异感的。

所以推入麻醉药的量，1%的利多卡因大概3-5ml就可以了。

星状神经节阻滞成功的标志就是霍纳征，会出现阻滞者眼睑的下垂，结膜的充血，以及阻滞侧的闭塞，还有局部的面部的发热，这些都是一个交感神经被阻滞的症状，因为血管扩张。

（幻灯10）肩胛上神经在疼痛门诊当中也是非常的常见，主要用于治疗肩周炎、肩部的疼痛，以及肩胛上神经的卡压。

肩胛上神经卡压，可以因为肩胛骨的骨折，或者是与肱关节的损伤等所造成的。

肩关节的脱位有的时候也会损伤肩胛上神经。

肩部前屈，特别是肩胛骨固定的时候的前屈，肩胛上神经活动度就会明显的下降，就是相对来说固定一些，就更容易损伤。

这些都是肩胛上神经卡压的一个主要的原因。

（幻灯11）我们做阻滞的时候，首先我们要确定肩胛上神经的穿刺点，这个穿刺点，咱们看左边这张图。

这条线，左边的这个尽头是肩峰的后外侧，角的地方。

内测的这个头就是肩胛骨的内侧缘，我们取它的中点，中点的上方内侧2cm，各2cm，量出2cm来，那以后这个点基本上就是肩胛上神经阻滞的进针点。

右面这张图就表明了我们进针的方向，针跟皮肤的这个成角还是比较小的，应该比较贴近皮肤，然后向外，向前，然后向下进针。

我们在疼痛门诊时，如果是没有神经刺激器，触到骨质就可以了，不一定非得寻找肩胛上神经这个异感和它的这种收缩的表现。

我们推入局部麻醉药的量可以相对多一些，大概在3-5ml，也可以有效地阻滞肩胛上神经。

（幻灯13）在疼痛门诊，胸椎旁神经阻滞主要用于治疗肩背部的疼痛，它的阻滞实际上也是需要一定的技术，主要的操作的方法，首先要摸到胸椎的这个脊突，就是颈7，胸1、胸2这个脊突，做一个标记。

从这个脊突往外侧2.5、2.0到2.5cm，就作为我们的进针点。

在进针点的时候，垂直进针，如果是碰到骨质就可以了，不一定非得寻找异感。

还有触到骨质以后推入局部麻醉药，一个点推入2-3ml就可以了。

（幻灯14）这是胸椎旁阻滞的一个示意图，大概在脊突的外侧2.5cm的地方。

（幻灯15）骶管阻滞，在疼痛门诊当中也是非常常用，首先是会阴部疼痛，还有腰间盘突出，都可以进行骶管阻滞来进行治疗。

骶骨的两侧有耳状的关节与髋骨连接，骶骨的中央有纵贯全长的一个管道，我们称为骶管，骶管向下开口，形成了骶管的裂口。

左边的这张图，这个是骶管的裂口，有一个管道从中间穿过去，这是骶后口。

我们在穿刺的时候，患者通常是取俯卧位，然后肚子下面要垫一个薄枕，这样的我们穿刺的时候可能就稍微方便一些。

右边的下面这张图就显示出这个穿刺针进针的调整的方向。

首先就是跟平面基本上是垂直进去，进去以后肯定会碰到骨质，碰到骨质以后，这个穿刺针在不断地倾斜，然后直到刺入这个骶管。

（幻灯16）这张图显示的就是在俯卧位下骶管阻滞的方法。

俯卧位的时候，患者的腹部下面要垫一个薄枕，当然了这个腿可以稍微分开一些，也可以紧闭，操作要让患者的舒服。

（幻灯17）侧卧位时，我们进行骶管阻滞，患者的下肢，腿基本上伸直，上方稍微屈曲一些，然后也是摸到骶裂孔然后就可以。

（幻灯18）骶裂孔的触摸时有几种方法。

第一种方法，我们可以先用手指食指摸到患者的尾骨的近端。

顺着尾骨的近端往上摸，碰到的第一个明显凹陷的地方，那就是骶裂孔的位置。

（幻灯19）还有，就是用如图所示的这种方法，可以把一个手的手指朝向尾侧，然后中指放到地方，在指间关节这个地方，就是一个骶裂孔的位置。

（幻灯20）跟骶管阻滞一样，奇神经节实际上也主要是用于一个会阴部的疼痛的治疗。

奇神经节阻滞，技术来说就要求的比较高一些。

在疼痛门诊也可以做，但是最好是在影像监测的条件下来进行。

它的进针点主要是骶尾关节，这个穿刺针，7号针头就可以，针头顺着骶尾关节，穿过骶尾关节，有一个突破感，恰好穿过骶尾关节的时候就要停止进针，如果进针过深的话就会刺破直肠，然后导致并发症。

这是打入了造影剂，在正位相上看它是位于正中，然后向四周弥散。

在侧位相上我们可以看到，它是紧贴着这个骶骨的内侧面，呈一个撇状的，这个穿刺针呈一个撇状的然后弥散，这时候我们推入局部麻醉大概2ml也就可以了。

奇神经节是一个交感神经节，它也是没有异感的，就像星状神经节阻滞一样。

（幻灯21）枕神经阻滞主要是用于颈源性疼痛的治疗，还有一些颈后部、枕后部疼痛的治疗，我们在后面摸到枕骨的隆突，在隆突的外侧大概2.5cm的地方，我们讲这是枕大神经。

在枕大神经的穿刺点，然后在斜下方2.5cm的地方，这个大概就是枕小神经的这个起始的部位。

我们在进行枕神经阻滞的时候，就根据这两个点，穿刺进针，就是寻找它的异感。

如果是碰到枕大神经，枕小神经会有相应的向头上方、向额部、向头顶放射的那种感觉。

如果有放射的感觉，说明我们针尖的位置是比较正确的，就可以注入麻醉药，进行阻滞。

如果是说没有找到异感，在疼痛门诊，在门诊工作很繁忙的情况下也不一定非得要寻找这个异感，可以注入麻醉药3ml，通过局部麻醉药的扩散，然后成功的阻滞枕大神经和枕小神经。

（幻灯22）腰椎旁神经阻滞，在疼痛门诊也是比较常用，它是一种对于神经根进行阻滞的方法。

它的方法跟胸椎旁神经阻滞有些类似，也是先摸到腰椎的脊突，因为脊突在患者的腰背部是比较容易摸到的。

然后摸到了脊突以后，脊突跟脊突的间隙，我们叫脊突间隙的外侧，大概1cm的时候，我们垂直进针。

实际上如果触到骨质，它的位置大概在相应的这个
腰椎的小关节这个地方。

注入麻醉药以后，可以对一些脊神经后支痛、腰扭伤导致的腰痛这些进行治疗。

再往外侧穿刺针垂直进针的时候，就可以碰到腰椎的横突。

腰椎的横突穿刺的时候，跟小关节的穿刺点有点稍微的不一样。

我们应该在腰椎脊突的这个上缘进针，就是它的外侧大概2cm，2.5cm的样子，然后垂直进针，我们碰到的就是横突，在横突的地方我们也可以注入麻醉药，大概注入麻醉要可以稍微多一些，2.5-3ml，就可以成功的把腰椎旁给阻滞掉，然后缓解患者腰背部的疼痛。

（幻灯23）这是腰椎旁阻滞的一个示意图，我们阻滞的时候，就是脊突间隙外侧1cm，就可以把脊神经的后支给阻滞。

（幻灯24）这是腰椎旁神经，然后压迫了脊神经根这样一个示意图。

（幻灯25）这个图表示穿刺针刺入了腰椎小关节的间隙，然后对小关节进行了阻滞，可以治疗腰扭伤、腰脊神经后支痛这些疼痛门诊常见的腰痛疾病。

（幻灯26）侧隐窝也是疼痛门诊比较常用的治疗椎间盘突出的一个方法，但是侧隐窝的注射要求比较高。

硬脊膜的前外侧神经根走行的地方是侧隐窝。

只要狭窄了以后它会压迫这个脊神经，腰脊神经，然后导致相应的下肢放射痛的症状。

如果是我们要做侧隐窝的阻滞，我们就要把穿刺针扎到这个地方。

但是穿刺针的针尖跟硬脊膜靠的是非常非常近，我们就可能会导致硬脊膜被穿破，触到脑脊液。

如果是说触到脑脊液的话，一定要放弃治疗，不能冒这个险。

否则会危及患者生命。

（幻灯27）这是侧隐窝阻滞，侧隐窝阻滞的时候，我们就要紧紧贴着腰椎的小关节的内侧缘，然后垂直进针，进针的时候进入侧隐窝以后，注入局部麻醉药。

进入侧隐窝的时候，就跟硬膜外注射一样，也会有明显的一个落空感。

然后应该反复的回抽，确认没有血跟脑脊液，前脑推入局部麻醉药。

推局麻药的时候，你可以稍微推的少一点，比如说推0.025ml，然后来观察患者的情况，如果是没有异常，我们再接着把剩下的局部麻醉药推完。

（幻灯28）这也是腰椎侧隐窝注射的一个CT的影像。

右侧的侧隐窝明显的就是比较狭窄，我们注射的时候，紧紧贴着这个小关节的内侧缘，然后进去，进去以后，实际上也是一个硬膜外腔的操作，把局部麻醉药，消炎镇痛液注射到这里就可以了。

（幻灯29）腰椎硬膜外的注射，在疼痛门诊有的时候会用到，但是腰椎硬膜外在门诊的条件下还是有一定的危险性。

疼痛门诊的硬膜外注射，操作上来讲，跟麻醉科的硬膜外注射基本上是一致的，所不同的地方有这么几个。

第一，所用的穿刺针远远要比做麻醉用的穿刺针要细，疼痛治疗如果采用过粗的硬膜外的穿刺针容易损伤韧带，会导致一个新的疼痛。

这是我们疼痛科大夫所不愿意看到的。

第二，通常情况下腰椎硬膜外的注射用于治疗下肢的疼痛，它如果是左下肢疼痛，那我们摆体位的时候，左下肢就要放在下面，他采用的侧卧位就是左侧卧位。

在穿刺的时候一般不从正中入路，一般都是侧入路，左侧我们就从左侧进针，右侧就从右侧进针。

然后进入以后注入麻醉药，靠重力的作用弥散，然后往下，这样就可以治疗相应的下肢的这个疼痛。

所以跟麻醉科相比，疼痛科做的硬膜外注射就要比较精确，因为我左腿疼我肯定就要治左腿，右腿肯定就要治右腿，你不能说左腿疼，把你两个腿全给你麻掉，这是不合适的。

第三，就是我们采用的药物，局部麻醉药的浓度非常非常的淡，一般控制在0.02的利多卡因就可以了，一般不会导致患者的下肢活动的障碍。

就是打完以后，患者可以自由活动，但是0.02的时候，患者也可以感到下肢的麻木，但是运动不会受影响。

所以这个浓度的控制在疼痛门诊来说也是比较重要。

三、关节腔注射
除了神经阻滞以外，疼痛门诊还有常用的一个治疗，就是关节腔注射。

对于关节腔注射，人体的各个关节我们实际上都应该掌握，颞下颌关节、肩关节、肘关节、腕管、髋关节、骶髂关节、膝关节、踝关节，这些注射我们都要掌握。

（幻灯31）首先介绍的是颞下颌关节阻滞。

颞下颌关节阻滞，关节注射的这个进针点主要是在耳屏前方1cm的地方，大家可以摸摸自己的耳屏的前方1cm正好是颞下颌关节的地方。

垂直进针时，如果碰到骨质可以向上方、向下方，然后稍微的调整一下进针的方向，注入关节腔，然后注入局部麻醉药，或者是激素，或者是营养液都可以。

（幻灯32）肩关节注射，肩关节的腔就是比较大，只要是能够进入肩关节腔的这个穿刺都可以，可以分为肩关节腔注射、肩峰下注射、肩锁关节注射。

（幻灯33）肩关节注射主要是，进针的地方主要是从肩峰的后外侧角的下方大概2cm，然后垂直进针。

进针的深度大概在3cm左右，然后进入关节腔，注入麻醉药酒可以了。

（幻灯34）肩峰下的滑囊注射在疼痛门诊也是比较常用，肩峰在我们的体表可以很容易的摸到。

肩峰跟股骨头之间的间隙，就是肩峰下滑囊的位置。

肩峰下滑囊刺入以后注入药物就可以。

（幻灯35）肩锁关节在疼痛门诊有的时候也会用到，肩锁关节是肩峰跟锁骨之间的关节，在体表的间隙也可以摸到。

如果是患者有这方面的局部疼痛的话，也可以进行肩锁关节的一个局部的注射。

（幻灯36）肘关节的注射，主要是达到这个三个角的地方，这三个角，就是左边这张图显示的，这三个角是由什么结构组成的？首先是肱骨的外侧颏，还有就是桡骨头，桡骨头是三角形的，这一个顶点。

下一个顶点，就是我们的鹰状突，鹰嘴突起。

这个三角形它们之间有一个呈三角形的凹陷，我们就是对着这个凹陷进行治疗，穿透进入以后，注入局部麻醉药酒可以了。

（幻灯37）腕管注射，大家一定要注意，腕管的位置，通常我们所说的腕管，并不是位于我们这个正中神经的地方，腕管主要系位于大鱼际肌跟小鱼际肌之间的这个部位。

（幻灯38）我们在注射的时候，患者的手腕，手掌向上，可以在它的腕关节的下方垫一个纱布卷，或者让它腕关节稍微向上屈曲一些，然后右手拿注射器，斜下方进针，进入腕管以后就可以了，注入消炎镇痛液，来缓解腕管对正中神经的卡压。

（幻灯39）髋关节注射，也是疼痛门诊比较常用的一个关节注射，髋关节也是比较大。

只要是能进入髋关节的地方，都可以作为髋关节注射的进针点。

通常来说，一般都是采用患者取仰卧位，摸到腹股沟，腹股沟的中点的下方就可以进针，垂直进针，就可以刺入髋关节。

（幻灯40）这是髋关节的一个注射的示意图。

从腹股沟韧带的下方进去。

这个通过股骨大转子的滑囊，然后进入到关节腔。

（幻灯41）骶髂关节在疼痛门诊也是比较常用的一个下腰痛的治疗。

骶髂关节就是骶骨与骨盆、髂骨之间的这个关节。

这个关节我们通常情况下进针点是在骶骨的正中，髂后上
脊的连线，髂后上脊的连线，它的中点，向左或者向右，如果打左侧，当然向左侧，大概的进针的角度，跟皮肤的成角大概在45度。

然后穿刺进针，刺入这个关节间隙，关节间隙以后注入麻醉药，或者是其他的药物，关节润滑剂都可以。

（幻灯42）膝关节注射是疼痛门诊所有的关节注射当中应用比较多的，因为老年人的膝关节骨性关节炎的发生率也比较高。

通常情况下我们采取的方法，就是患者一般取仰卧位，膝关节稍微的屈曲一些。

在颈前韧带，髌韧带的外侧，我们可以摸到一个明显的凹陷。

针对这个凹陷，就可以刺入关节腔。

膝关节是一个，大的关节腔。

腔隙的存在，是细菌繁殖的一个有利的方面，很容易造成膝关节的感染。

而膝关节一旦感染以后，就需要做引流，对关节软骨的破坏，都是非常非常严重的，这会加重患者的症状。

还需要进行一些必要的外科处理，所以无菌操作对所有的关节注射来说都是非常非常重要的。

（幻灯43）这是膝关节注射的一个方法的图示。

通常情况下，我们采用的都是髌韧带的外侧凹陷，然后垂直进针，刺入关节腔。

当然也可以在内测。

在门诊怎么把握？有的时候，如果是患者的他的外侧疼痛，那我们就打外侧，如果是里侧疼痛，我们就打里侧。

（幻灯44）在胫骨、耻骨的注射
（幻灯45）耻骨末端突起的前方，可以摸到一个凹陷。

胫骨跟枸骨之间的这个凹陷，也是能够摸到的。

摸到以后，用穿刺针，2ml的穿刺针就可以，然后刺入关节腔，注入神经营养液。

四、物理治疗
除了关节腔注射、神经阻滞以外，我们疼痛门诊常用的还有一些物理治疗。

、主要是包括：第一，经皮神经电刺激。

第二，光疗，比如说红外线的治疗，可见光疗法，紫外线治疗，激光疗法等等。

还有一些电疗，直流电疗法，低频电疗法，中频、高频的电疗法，离子导入。

还有一个就是体外冲击波。

还有磁疗。

再一个就是超声波疗法。

在疼痛门诊最常用的还是光疗。

（幻灯47）经皮神经电刺激的方法。

（幻灯48）韩氏仪。

（幻灯49）偏振光和远红外疗法都是光疗的一种，可以促进局部的血液循环，来缓解疼痛。

（幻灯50）紫外线疗法和体外冲击波疗法，在疼痛门诊有的时候也用过。

骨科的大夫可能会用这些体外冲击波的疗法，来治疗骨不连、骨折以后的骨折面不愈合。

不同的波长有不同的作用，紫外线的这个波长，就是可以促进血液循环。

如果波长选用不当，它就起消毒作用了，会导致皮肤的灼伤。

（幻灯51）超声波疗法和磁疗法也是物理治疗的方法，但是在疼痛门诊的应用都不是很多，而且需要专门的设备来进行治疗。

但是总的原理，都是通过磁的方法，通过超声波的方法，来促进局部的血液循环，让局部的这些代谢的废物，及时通过血液循环的改善而排除掉。

这样的话就减轻疼痛，恢复功能。

五、痛点注射
（幻灯52）有时疼痛门诊会遇到这样的患者，就是患者有一个点特别痛，但是病因并不是很清楚，这时为了缓解患者的疼痛，我们需要做这个痛点的注射。

触摸痛点的时候，如
果像A这张图，它下面有一个硬结是一个痛点。

我们这个手指一按时，这个痛点就会往另一侧，然后进行运动。

如果按这一侧的话，它会向相反的方向，所以我们注射时，两个手指同时按，穿刺针从两个手指的中点这个地方刺入。

通常刺入到这个结节或痛点时，患者会有明显的这种酸胀的感觉。

在这时，说明我们的穿刺针的进针位置是非常正确的，然后就可以注入激素，局部麻醉药，进行处理，来缓解局部的疼痛。