六经辨证及在疑难杂病中的临证运用
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六经辨证及在疑难杂病中的临证运用
一、六经辨证的几个问题
1、人以阴阳为本(为二之体),为何使用六经辨证
“天食人以五气,地食人以五味。天地合气,命之曰人。”
阴阳者,天地之道也...治病必求于本。
人为阴阳系统,平脉乃天地阴阳和合之气,平人为阴平阳秘之人
诊病也需求于本,求于阴阳。《伤寒论·辨脉法》“问曰:脉有阴阳者,何谓也。答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”
阴阳乃天地人之道,人生下来阴阳五行具足
六经的本义:
一阴一阳之为道,三阴三阳之为人
道生一,一生二,二生三——三为人,合阴阳为六——六的层次对人的认识最为适合——也包含天地人。
经——《疏》南北之道谓之经,东西之道谓之纬
经为上下之道——上通天,下接地——故为天地之道(引申为思想、道德、行为等标准的书)纬为左右之道——人道——人伦、社会之道(引申为附会儒家经义的书)——对经之充实。卫气营血辨证属纬法辨证模式
2、六经在医学中的意义
六经辨证——对人的认识——建立在对天地之中的人的认识
重足经
包含天地人三因素
故六经之病的要素包括:天之六气、地之经脉脏腑、人之气血盛衰
3、六经与天地人的关系
A、六经与天的关系
——六经病欲解时
太阳病欲解时,从已至未上,早9点——15点
阳明病欲解时,从申至戌上,15点——21点
少阳病欲解时,从寅至辰上,凌晨3点——早9点
太阴病欲解时,从亥至丑上,21点——凌晨3点
少阴病欲解时,从子至寅上,晚11点——凌晨5点
厥阴病欲解时,从丑至卯上,凌晨1点——7点
B、六经与地的关系
三阴三阳经脉
足经与手经的关系
C、六经与人的关系
气血盛衰——脉的变化
以人为核心
二、《伤寒论》六经辨证模式
1、六经辨证——内外统一、寒温统一之法
六气为病皆有证治,六经为病乃以风寒为阴阳之邪,六经之中复有六气
不仅示人以外邪由外而入内的辨证之法,而且示人以伏邪由内而外发的辨证之法
如:温病脉证并治——温病有三,曰春温、秋温、冬温,此皆发于伏气——由内而出外
2、《伤寒论》经典病-脉-证辨证模式
症:症状、体征,不能反映疾病的本质。
证:是疾病当前阶段病因、病位、病性、邪正盛衰等情况的病理概括。
病:是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。
此为结合现代医学的理解,非《伤寒论》病、证概念
病—外邪(天之六淫)作用于身体(脏腑经络)引起的特定的气血病理变化
证—反映疾病本质的体征特定证候群,分内(切)外(问)证
脉直接反映人之气血盛衰,亦能反映天之六气、地之经脉脏腑
故脉为六经辨证之核心
296、少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死。
309、少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
249、傷寒吐後,腹脹満者,与調胃承气湯。
66、發汗後,腹脹満者,厚朴生姜半夏甘草人参湯主之。
25 服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,与桂枝湯,如前法。
26 服桂枝湯,大汗出後,大煩渇不解,脈洪大者,白虎加人参湯主之。
证即外证,包括主症(病之症)和兼症(方之症)
主症(病之症):包括普遍性症候(阴阳、表里属性如发于阳的发热恶寒)+特征性症候(三阴三阳属性如太阳的头项强痛)
兼症(方之症):包括寒热虚实属性等,如有汗无汗等
脉包括有脉处凭脉和无脉处凭脉
无脉处凭脉包括提纲中脉、平脉法之脉及不便描述之脉
如少阴病提纲,脉微细——微为阳虚,细为阴虚,不一定同时出现,且多为独脉
平脉法之脉:
如少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
296、少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死。
309、少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。
不便描述之脉:
如51条:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
发汗——无汗之表证,浮——浮而不弱-浮紧
3、病-脉-证辨证模式的临证使用方法
A、第一步——先辨病
从阴阳中辨六经之病:六经之提纲(为常见症而设)
病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也
太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒——省略“发热”
从六经病中辨邪之阴阳
264条:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者...
265条:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳...
——结论如:太阳中风、太阳伤寒
辨阴阳的方法:
察色按脉,先别阴阳——察色辨整体阴阳,按脉细辨阴阳《平脉法上》:“色主形外,脉主
应内。”“病暴至者,先形于色,不见于脉;病久发者,先见于脉,不形于色;病入于脏,无余证者,见于脉,不形于色;病痼疾者,见于脉,不形于色也。”
辨邪之阴阳的方法:
脉症合参
B、第二步——辨主脉主证——辨体质之寒热虚实
42条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
102条:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之(平素里虚,营卫不足)
方法:脉法配合问诊(问主诉的起因及时间)——见病知源
C、第三步——参考兼症,排除疑似病或证
39、伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
61、下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
方法:辨脉辨症细致入微
D、第四步——遣方用药,随证加减
对于变证或疑难病——观其脉证,知犯何逆,随证治之:
+E、四诊合参——闻五音及声变(出入高低等)、脉色合参、脉声合参、脉形合参、脉症合参(脉病人不病,名曰行尸--以无王气;人病脉不病,名曰内虚--以少谷神)
+F、难以明了者,察趺阳脉、少阴脉、手足三部脉,尺肤诊
+G、结合四时、八节、二十四气、七十二候及五运、六气——判断愈后生死
五、病案举例
1、过某某,男,48岁。
半年前无明显诱因出现颈部轻度右歪,伴不自主颤动,可自行回转。40天前受风后症状加重,头部完全右歪,不能自行回转,在温州市医院针灸治疗无改善。2017年9月至上海市第六人民医院查颈椎正侧位:颈椎退变,C5轻度后滑脱。未予治疗,症状持续加重。
现症见:颈项强直右歪,汗出,右肩及颈项右侧略酸痛,口干,欲冷饮,纳可。寐差。大便平,小便不利,甚则失禁,色黄。舌质淡暗,边有齿印,苔淡黄腻。脉细滑略弦而软,右寸略浮。
1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。2条:太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痓。
太阳病,发汗太多,因致痓。
太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痓,栝蒌桂枝汤主之。
71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。
72条:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
诊断:太阳病变证——痉证(柔痉)并太阳蓄水证
辨证:外感风邪,内有水饮
治法:祛风解表,温阳化饮
处方:瓜蒌桂枝汤加减
天花粉40g 桂枝60g 炒白芍60g 炙甘草40g
生姜60g 大枣12枚泽泻24g 茯苓15g
猪苓15g 白术15g 全蝎5g 防风15g
*5剂