六经辨证及在疑难杂病中的临证运用

六经辨证及在疑难杂病中的临证运用

一、六经辨证的几个问题

1、人以阴阳为本（为二之体），为何使用六经辨证

“天食人以五气，地食人以五味。天地合气,命之曰人。”

阴阳者，天地之道也...治病必求于本。

人为阴阳系统，平脉乃天地阴阳和合之气，平人为阴平阳秘之人

诊病也需求于本，求于阴阳。《伤寒论·辨脉法》“问曰:脉有阴阳者,何谓也。答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”

阴阳乃天地人之道，人生下来阴阳五行具足

六经的本义：

一阴一阳之为道，三阴三阳之为人

道生一，一生二，二生三——三为人，合阴阳为六——六的层次对人的认识最为适合——也包含天地人。

经——《疏》南北之道谓之经，东西之道谓之纬

经为上下之道——上通天，下接地——故为天地之道（引申为思想、道德、行为等标准的书）纬为左右之道——人道——人伦、社会之道（引申为附会儒家经义的书）——对经之充实。卫气营血辨证属纬法辨证模式

2、六经在医学中的意义

六经辨证——对人的认识——建立在对天地之中的人的认识

重足经

包含天地人三因素

故六经之病的要素包括：天之六气、地之经脉脏腑、人之气血盛衰

3、六经与天地人的关系

A、六经与天的关系

——六经病欲解时

太阳病欲解时，从已至未上，早9点——15点

阳明病欲解时，从申至戌上，15点——21点

少阳病欲解时，从寅至辰上，凌晨3点——早9点

太阴病欲解时，从亥至丑上，21点——凌晨3点

少阴病欲解时，从子至寅上，晚11点——凌晨5点

厥阴病欲解时，从丑至卯上，凌晨1点——7点

B、六经与地的关系

三阴三阳经脉

足经与手经的关系

C、六经与人的关系

气血盛衰——脉的变化

以人为核心

二、《伤寒论》六经辨证模式

1、六经辨证——内外统一、寒温统一之法

六气为病皆有证治，六经为病乃以风寒为阴阳之邪，六经之中复有六气

不仅示人以外邪由外而入内的辨证之法，而且示人以伏邪由内而外发的辨证之法

如：温病脉证并治——温病有三，曰春温、秋温、冬温，此皆发于伏气——由内而出外

2、《伤寒论》经典病-脉-证辨证模式

症：症状、体征，不能反映疾病的本质。

证：是疾病当前阶段病因、病位、病性、邪正盛衰等情况的病理概括。

病：是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。

此为结合现代医学的理解，非《伤寒论》病、证概念

病—外邪（天之六淫）作用于身体（脏腑经络）引起的特定的气血病理变化

证—反映疾病本质的体征特定证候群，分内（切）外（问）证

脉直接反映人之气血盛衰，亦能反映天之六气、地之经脉脏腑

故脉为六经辨证之核心

296、少阴病，吐利、躁烦、四逆者，死。

309、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

249、傷寒吐後，腹脹満者，与調胃承气湯。

66、發汗後，腹脹満者，厚朴生姜半夏甘草人参湯主之。

25 服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，与桂枝湯，如前法。

26 服桂枝湯，大汗出後，大煩渇不解，脈洪大者，白虎加人参湯主之。

证即外证，包括主症（病之症）和兼症（方之症）

主症（病之症）：包括普遍性症候（阴阳、表里属性如发于阳的发热恶寒）+特征性症候（三阴三阳属性如太阳的头项强痛）

兼症（方之症）：包括寒热虚实属性等，如有汗无汗等

脉包括有脉处凭脉和无脉处凭脉

无脉处凭脉包括提纲中脉、平脉法之脉及不便描述之脉

如少阴病提纲，脉微细——微为阳虚，细为阴虚，不一定同时出现，且多为独脉

平脉法之脉：

如少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

296、少阴病，吐利、躁烦、四逆者，死。

309、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

不便描述之脉：

如51条：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

发汗——无汗之表证，浮——浮而不弱-浮紧

3、病-脉-证辨证模式的临证使用方法

A、第一步——先辨病

从阴阳中辨六经之病：六经之提纲（为常见症而设）

病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒——省略“发热”

从六经病中辨邪之阴阳

264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者...

265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳...

——结论如：太阳中风、太阳伤寒

辨阴阳的方法：

察色按脉，先别阴阳——察色辨整体阴阳，按脉细辨阴阳《平脉法上》：“色主形外，脉主

应内。”“病暴至者，先形于色，不见于脉;病久发者,先见于脉,不形于色;病入于脏,无余证者,见于脉,不形于色;病痼疾者,见于脉,不形于色也。”

辨邪之阴阳的方法：

脉症合参

B、第二步——辨主脉主证——辨体质之寒热虚实

42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之（平素里虚，营卫不足）

方法：脉法配合问诊（问主诉的起因及时间）——见病知源

C、第三步——参考兼症，排除疑似病或证

39、伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

方法：辨脉辨症细致入微

D、第四步——遣方用药，随证加减

对于变证或疑难病——观其脉证，知犯何逆，随证治之：

+E、四诊合参——闻五音及声变（出入高低等）、脉色合参、脉声合参、脉形合参、脉症合参（脉病人不病，名曰行尸--以无王气；人病脉不病，名曰内虚--以少谷神）

+F、难以明了者，察趺阳脉、少阴脉、手足三部脉，尺肤诊

+G、结合四时、八节、二十四气、七十二候及五运、六气——判断愈后生死

五、病案举例

1、过某某，男，48岁。

半年前无明显诱因出现颈部轻度右歪，伴不自主颤动，可自行回转。40天前受风后症状加重，头部完全右歪，不能自行回转，在温州市医院针灸治疗无改善。2017年9月至上海市第六人民医院查颈椎正侧位：颈椎退变，C5轻度后滑脱。未予治疗，症状持续加重。

现症见：颈项强直右歪，汗出，右肩及颈项右侧略酸痛，口干，欲冷饮，纳可。寐差。大便平，小便不利，甚则失禁，色黄。舌质淡暗，边有齿印，苔淡黄腻。脉细滑略弦而软，右寸略浮。

1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。2条：太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痓。

太阳病，发汗太多，因致痓。

太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痓，栝蒌桂枝汤主之。

71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。

72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

诊断：太阳病变证——痉证（柔痉）并太阳蓄水证

辨证：外感风邪，内有水饮

治法：祛风解表，温阳化饮

处方：瓜蒌桂枝汤加减

天花粉40g 桂枝60g 炒白芍60g 炙甘草40g

生姜60g 大枣12枚泽泻24g 茯苓15g

猪苓15g 白术15g 全蝎5g 防风15g

*5剂