颈椎后路固定技术的方法与应用现状

第三章颈椎后路固定技术的方法与应用现状
上海长征医院
贾连顺
对脊柱外科而言，重建与融合一直是脊柱外科中的重点与难点之一，颈椎外科也不例外。

在颈椎创伤、不稳、肿瘤、畸形、退变、炎症等疾患治疗中，有相当一部分的病例需要进行外科技术的重建与稳定，以及在内固定技术辅助下的最终融合稳定。

离开这些必要的技术与固定的支持，众多的颈椎外科手术将无法开展或将留下缺憾。

近年来,脊柱外科领域的内固定技术发展迅猛，并在内固定理念上有了新的突破，颈椎内固定技术的发展也顺应了这一趋势，节段性固定与融合的固定理念同样适用于颈椎后路固定。

从某种意义来讲，脊柱外科的迅猛发展史，也是内固定器械与技术的发展史。

在技术与信息交流空前广泛的今天，一切新技术、新疗法、新术式的发明与推广都相当迅速，颈椎外科领域尤是如此。

但对固定理念理解的偏差、技术掌握的熟练与否、手术适应证选择的恰当与否，都限制了颈椎内固定技术的推广与普及，也造成一定比例的翻修手术。

本章就颈椎后路固定技术与应用现状做一较为全面的论述。

由于颈椎解剖、功能上的特异性，一般将颈椎分为枕颈连接部（C0～C1～C2）、下颈椎(C3～C6)、颈胸结合部（C7～T1）三部分。

对承担不同的生理功能的不同解剖部位，临床上所采用的内固定技术有相当大的差异，但其原则是一致的，即追求尽可能短节段的固定来达到安全有效的稳定，促进植骨的融合，纠正畸形，重建稳定性。

在本章中，我们将对颈椎后路3个不同节段的现有固定技术做一介绍。

第一节枕颈部（C0～C2）后路固定技术枕颈连接部在解剖功能上是一个有机的整体，在颈椎外科领域中具有特殊的意义。

在枕颈部创伤（骨性或韧带性）、退变、畸形、肿瘤、炎症、感染等很多伤患可影响寰枕、寰枢之间的稳定性，此时寰枢之间、枕枢（颈）之间的固定与融合是必要的。

由于内固定技术的飞速发展，枕颈融合术在单纯植骨的基础上引进内固定技术，减少了假关节和不融合的发生率，提高了植骨融合率。

目前，临床上用于枕颈融合的内固定系统基本上可分为两大类：以钢丝结扎技术为基础的内固定系统；以螺钉技术为基础的钉板和钉棒系统。

随着生物材料研究开发的进展，近年来，临床上更多地采用钛缆固定，并有取代不锈钢钢丝固定的趋势。

但钛缆价格相对昂贵。

螺钉内固定技术除在生物力学上具有良好的优越性外，内固定自身不易疲劳和无须进行进入神经管的操作也是其临床应用的主要优点，但是螺钉内固定系统也有其缺点。

目前枕颈融合的内固定系统的现代内固定概念包括有效合理内固定、微创和影像辅助导航技术等。

枕颈部不稳定的结构重建仍然是脊柱外科的难点之一，现有的枕颈融合内固定系统均存在各自的缺陷。

随着生物材料学的发展和对枕颈部解剖和功能上的深入认识，枕颈部融合技术将更趋完善，最大限度地保留枕颈部的功能。

在枕颈部后路固定中，在寰枕稳定的情况下，只需要行寰枢椎之间的固定与融合，对于以前认为难复性的寰枢椎脱位，目前国内在该领域的研究有了深入的研究，认为通过前路的松解、牵引等措施后有相当比利的难复性的寰枢椎脱位可获得满意的复位，并行寰枢椎之间确切有效的固定融合，可避免进行将固定与融合扩展到枕骨，造成枕颈连接部所有生理活动功能的丧失。

当然，对于确实无法复位的寰枢椎脱位，则需要行枕颈固定融合术。

一、寰枢椎后路固定技术
寰枢椎后路固定融合术目的是纠正畸形、稳定寰枢椎、减轻疼痛、减小脊髓损害的危险性。

寰枢椎后路融合内固定技术有多种，如Brooks或Gallie等钢丝或钛缆结扎内固定技术，C1～2经关节螺钉内固定术，Halifax和Apofix等椎板钩加压内固定系统，寰椎侧块和枢椎椎弓根螺钉固定技术等。

首先要求不稳的寰
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枢椎融合在正常的生理位置，或者接近正常位置。

对脱位C 1～2进行牵引复位，使其达到解剖复位或者接近解剖复位，是寰枢椎固定融合的重要前提。

C 1～2平面椎管的宽度，特别是寰椎后弓内侧缘到脊髓硬膜之间的有效间隙，影响到椎板下穿钢丝及放置椎板钩的安全性和成功率。

寰枢椎复位极大地减小损伤脊髓的可能性。

正常情况下，寰枢椎完成颈椎约７０％的旋转功能，旋转功能活动要求该平面脊髓有足够有效缓冲间隙。

在寰枢椎不稳条件下，寰椎侧向移位将使脊髓有效缓冲间隙更加减小。

因此，置入的内固定装置应能有效地控制寰枢椎的旋转和侧向异常活动，并且具有操作简便、安全有效、内固定确实牢靠的特点。

1.寰枢椎后路钢丝或线缆内固定技术
(1)适应证：适用于可复性的寰枢椎脱位或不稳，同时要求寰椎后弓、枢椎后部结构骨性结构的完整性。

(2)禁忌证：对于寰椎后弓缺如者，如寰椎枕骨化，寰椎后弓发育不全，或已行寰椎后弓切除和行枕颈部翻修手术者，以及枢椎椎板、椎弓和棘突骨折尚未愈合、畸形愈合或不愈合者，不能行该固定术式。

(3)术前准备：对上颈椎不稳定者须做颅骨牵引，以利于术中及术后制动和维持其稳定。

预制头胸腹和头背部2片石膏床，并在术前做适应性训练，以便于术后护理。

(4)麻醉与体位：采用气管插管全身麻醉，在麻醉诱导清醒条件下经鼻腔插管，俯卧位。

如果需要在术中进一步对寰、枢椎进行复位，则要采用术中感觉或运动诱发电位监测。

手术中可以卧于专用手术床上，或者采用牵引弓牵引，亦可卧于石膏床上。

行C 臂机X 线正侧位透视检查，观察寰、枢椎复位情况，并根据情况调整固定复位。

头颈部取中立位或轻度伸展位，以保持寰、枢椎相对稳定状态。

(5)切口与显露：自枕骨粗隆下2.0cm 起，沿中线，通过发际，做后正中切口抵C 4棘突。

显露枢椎棘突和椎板，自枢椎椎板两侧方切割肌肉附着部，沿正中线切开枕颈交界部肌层和疏松结缔组织，用手指可在枕骨大孔后缘与枢椎椎板间触及寰椎后弓结节。

切开枕寰间韧带和纤维组织，即用小型锐利骨膜剥离器细心加以剥离。

切开后弓骨膜并做骨膜下剥离，剥离范围应在后结节两侧不超过1.5cm ，小儿通常小于1cm ，以避免损伤椎动脉第三段(即裸露段)和枕大神经(图3-1)。

图３－１剥离范围应在寰椎后结节两侧不能超过１．５ｃｍ，以避免损伤椎动脉
(6)植骨融合和钢丝或线缆结扎：寰枢椎后路钢丝/线缆固定术根据不同的植骨方式及固定方式产生不同的固定方法。

通常有3种方法：寰枢椎棘间融合(interspinous fusion)固定术、Gallie 法和Brooks 法。

植骨块通常采用自体髂骨块，可从髂前上棘或髂后上棘处取骨。

内固定物可选用钢丝或线缆，目前常用的有Atlas 线缆和Songer 线缆(Depuy 产品)。

Atlas 线缆系统由Sofamor Danek 公司开发设计并研制，有钛和不锈钢2种材料。

Atlas 线缆由7束线构成，每束线又由7股
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线构成，即每根线缆包含49根线，其柔韧度和强度均比单股钢丝更好。

线缆一端有一个固定夹，经过退火处理软化，能被模锻成环绕线缆的形状，纵使受到能拉断线缆的拉力作用，固定夹也不会滑落，其头端有20°的角度可调。

以Atlas 线缆系统为例，其常用的手术工具有：①拉紧器，为一低切迹工具，在拉紧线缆时可最大限度减低手术的暴露，同时还能精确显示出线缆所受到的拉力并可重复使用；②临时固定夹，在拉紧线缆过程中用于临时固定，在最终拉紧前需要再做拉紧或松开线缆的临时固定装置；③夹紧钳，与拉紧器配合使用，用于最后夹紧锁定固定夹；④剪线钳，在固定夹锁紧后用于剪断线缆。

下面以线缆为例介绍以上3种内固定技术的方法。

①寰枢椎棘间融合(interspinous fusion)固定术：将寰椎后弓下面及枢椎椎板上缘、枢椎棘突上方的皮质骨去皮质，暴露其表面的松质骨，将髂骨修整后上下方均为松质骨面的植骨块植于寰椎后弓与枢椎椎板棘突间，使植骨块与寰枢椎接触面均为松质骨面，有利于植骨的融合。

植骨块的下方咬成一豁口与枢椎棘突相嵌，同时将枢椎棘突下方两侧咬一豁口，使固定的线缆卡在此豁口内，使线缆不便滑动，增强固定效果。

在引导器协助下，将线缆对折后将环形部自寰椎后弓中央部的下方穿入，绕过后弓的前面，从其上方穿出。

将修整的双面皮质骨置入寰椎后弓与枢椎椎板、棘突之间，线缆环形部从棘间植骨块上方跨过，绕过枢椎棘突。

将线缆的一端也绕过枢椎棘突下方，并在一侧与另一端收紧后夹紧固定(图3-2～9)。

图３－２
取带双面皮质骨的自体髂骨，下端修整成豁口，嵌入寰椎后弓与枢椎椎板间
图３－３用磨钻磨除寰椎后弓下方及枢椎椎板上方的皮质骨，造成粗糙面
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图３－４
在棘突下方咬一豁口，以便线缆绕过
图３－５
线缆对折后将环形部自寰椎后弓中央部的下方穿入，绕过后弓的前面，从其上方穿出
图３－６将修整的双面皮质骨置入寰椎后弓与枢椎椎板、棘突之间
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图３－７线缆从棘间植骨块上方跨过，绕过Ｃ２
棘突，线缆嵌在棘突下方的豁口内，使线缆更为牢固图３－８
线缆的两端穿过固定夹
图３－９先夹紧一侧固定夹，将整个固定夹放置于合适的位置，拉紧线缆后夹紧锁定另一侧固定夹，并剪断固定
夹之外的部分线缆
②Gallie 法采用Gallie 法固定时，线缆先从寰椎后弓的下方穿入，绕过后弓的前面，从其上方穿出，将线缆环形部绕过枢椎棘突，两端线缆收紧后，在寰椎后弓与枢椎椎板间做髂骨植骨，然后抽紧两端线缆，在植骨块背面收紧固定(图3-10～12)。

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图３－１０线缆对折后将环形部自寰椎后弓的下方穿入，绕过后弓的前面，从其上方穿出，并将环形部绕过枢椎棘突
下方，收紧
图３－１１
将植骨块置于寰椎后弓与枢椎棘突、椎板间，植骨块下方的鱼尾状豁口与棘突相嵌
图３－１２线缆两端绕过植骨块上方，在其背侧收紧固定
③Brooks 法：如采用Brooks 固定方法，还需要游离枢椎椎板的上缘、下缘及其腹侧面。

钢丝从寰椎后弓前缘骨膜下贯穿后，再穿越枢椎椎板腹侧的硬膜外腔隙，从枢椎椎板下缘穿出。

在寰椎后弓与枢椎椎板间植骨，将钢丝的近、远端在植骨块背侧打结缠紧，使植骨块在钢丝环内与寰枢椎骨面接触(图3-13，
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用粗丝线缝合颈项肌，逐层闭合伤口。

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图３－１３
将双股线缆自寰椎、枢椎深面穿过后，将修整好的两结构性植骨块置于寰椎后弓与枢椎椎板间
图３－１４收紧线缆，加压固定结构性植骨块，完成固定
线缆拉紧器的使用：首先把线缆穿过固定夹，压住松开把手，同时把松开钮滑向左侧，使拉紧器处于完全撑开的位置。

随后插入并锁紧线缆，线缆的导引头要短而直，线缆穿过拉紧器后，关上锁紧开关，握住拉紧器的下手柄，往上拉上手柄，将松动的线缆拉紧。

连续按拉紧器的拉紧手柄至达到拉力的期望值，拉力显示计按磅显示出线缆所受到的拉力。

用夹紧钳的钳嘴夹住固定夹的头部，紧压夹紧钳的两手柄至其停止点相遇。

松开拉紧器的锁紧开关并取出拉紧器，剪去露出固定夹之外部分的线缆，完成操作。

临时固定夹的使用：①把线缆穿过固定夹；②把拉紧器套入线缆并锁紧；③重复用手压拉紧器的拉紧手柄达到拉力的期望值，松开拉紧器拉紧手柄，临时固定夹的锁紧开关会自动松开；④在线缆其他需要临时锁紧的位置重复上述步骤①～③；⑤在每一位置重复步骤②～③做拉紧调整；⑥最后，使用夹紧钳来夹紧锁定固定夹，使之固定；⑦取出拉紧器和临时固定夹后，剪断固定夹之外部分的线缆并稍做修整，完成操作。

在进行上述寰椎后弓与枢椎椎板之间植骨融合外，同时行后路C 1～2关节面软骨去除，关节间植骨融合，可提高融合率，达到牢固的融合。

辅以后路C 1～2经关节螺钉固定可起到三维固定的效果，可达到即刻稳定寰枢椎的目的，保证植骨的融合。

（7）术后处理：术后即翻身取仰卧位或卧于石膏床内。

按时翻身，不应将头颈随意过度伸屈或旋转。

术中操作对硬膜有扰动，术后应给予地塞米松和速尿等，以减轻创伤反应。

术后可继续卧石膏床，也可于3周后改为头颈胸石膏继续固定8周。

拆除石膏后再以颈托保护2～3个月，直至移植骨完全融合。

如术中采用了线缆固定或辅助C 1～2经关节螺钉固定，固定牢固，寰枢椎达到即刻稳定者，可于术后行颈托保护直至移植骨完全融合。

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2.寰枢椎后路椎板钩固定技术
(1)椎板夹装置：Apofix 颈椎后路内固定装置由Sofamor Danek 公司开发、研制，是利用椎板夹固定椎板达到稳定目的的一种后路固定系统，其原理与Halifax 夹相同，但在外形及操作方面有很多改进。

其所使用的椎板夹置入方便，固定牢靠。

它由上、下椎板钩和中间连接的圆形套筒组成，上、下椎板钩通过各自的套筒嵌入连接(图3-15)。

结构简单，不需要螺母、螺杆等来进行锁紧固定。

使用时在安装上、下椎板钩后进行加压完成复位，然后在两套筒连接处进行直接加压，导致两套筒变形，从而达到锁紧，使上、下椎板钩连为一个稳定整体。

Halifax 亦为上、下椎板钩结构，其连接是通过螺母螺杆紧固装置连接固定上、下椎板钩，椎板钩安放于相邻椎板间。

两者均可单侧使用，但在大多情况下是双侧同时使用，以增加固定牢靠性。

其具有以下优点：①其椎板钩钩刃设计成脊形，与椎板的生理结构相符，边缘光滑，置入方便且稳定性好；②适合于所有节段的颈椎、各种形状的椎板，运用范围广泛；③不需要任何锁紧装置（如螺钉或钢丝），利于操作；④材料选用钛合金，便于进行术后MRI
检查。

图３－１５Ａｐｏｆｉｘ椎板夹及器械
（2）适应证：可复性的寰枢椎创伤性不稳，寰枢椎半脱位，其前提是寰枢椎椎板的完整性。

（3）禁忌证、术前准备、麻醉与体位：同寰枢椎后路钢丝/线缆固定技术。

（4）手术操作：术中C 臂机透视观察寰枢椎复位情况，并根据情况调整体位使尽量达到完全复位。

做枕骨到C 3棘突的后正中切口，显露椎弓后结构。

椎板骨膜下剥离并向两侧牵开暴露出枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板。

暴露寰椎后弓时通常向两侧不得超过1.5cm ，以防损伤椎动脉。

切除枕骨-寰椎-枢椎间软组织，显露硬膜外间隙。

整理植骨床，可应用高速电钻或咬骨钳将寰椎后弓表面和下方骨皮质以及枢椎椎板上缘骨皮质磨除。

同时切除枢椎椎板与棘突交界处的骨脊，以适合椎板下钩外形。

先置入左、右上椎板钩，使其挂在寰椎后弓上。

将C 2棘突向头端提拉，在扩大的C 2～3椎板间隙置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。

从髂后上棘外侧切取2cm 3cm 大小全厚自体髂骨，修剪成T 形后嵌插于寰枢椎椎板间隙。

用两把加压钳同时对左右上、下椎板钩进行均衡用力加压，寰枢椎便向植骨块移位并嵌紧成为一体。

透视检查复位植骨满意后，对连接部进行钳夹，使套筒变形达到固定目的，使连接装置牢固地成为一体，剪掉椎板夹下多余的连接杆部分(图3-16)。

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图３－１６寰枢椎Ａｐｏｆｉｘ固定植骨术后Ｘ线片
安装Halifax 时先置入上、下椎板钩，在已经去皮质的寰枢椎椎板间隙置入修剪成形的髂骨块，再装上螺杆连接上、下椎板钩，通过相向拧动两侧螺帽完成对椎板的加压内固定。

（5）术后处理：同寰枢椎后路钢丝/线缆固定技术。

（6）椎板钩的特点：所有的钢丝固定技术包括了从寰椎椎弓下穿过一根钢丝，而后穿过枢椎棘突的Gallie 法融合，或者继续从第2颈椎椎板下穿过的Brooks 法融合。

而Halifax 和Apofix 是采用椎板钩勾住C 1及C 2椎板后连接固定的一种固定方法，它减少了穿钢丝过程中损伤脊髓的可能。

Apofix 与Halifax 等其他椎板钩内固定系统一样，由两根平行放置的椎板钩组成，其纵向加压作用使寰椎后弓、植骨块及枢椎椎板连成一体。

在颈椎前屈时椎板钩具有抗张力作用，颈椎过伸时植骨块起到抗压缩力作用，且椎板钩抗寰枢椎轴向旋转强度与抗向前平移强度均优于Gallie 法钢丝内固定。

Apofix 较Halifax 结构更为简单，操作方便。

纯钛材料使其具有良好的生物相容性和耐腐蚀性，且不影响术后MRI 及CT 检查。

因而椎板钩加压内固定受到一些作者的推崇。

但椎板钩也存在一些缺点，如单侧挂钩缺乏抗旋转能力，存在疲劳性松动的可能，又由于椎板钩需要占据一部分椎管空间，体型较小的患者脊髓受累的危险性增加。

3.寰枢椎后路经关节螺钉内固定技术
传统上，对寰枢椎不稳的治疗采用的是寰枢椎后路钢丝固定植骨融合术，如Gallie 法、Brooks 法、棘间植骨固定法等，但植骨块与钢丝无法提供坚强的内固定，植骨不融合的发生率高，除非辅以其他坚强的外固定，如Halo 架等。

Magerl 于1987年首先报道了后路寰枢椎经关节螺钉固定技术(posterior atlantoaxial transarticular screw fixation)，该螺钉固定技术能获得寰枢椎间坚强的固定，消除寰枢椎间的活动，促进植骨融合，可用于治疗寰枢椎不稳。

后路寰枢椎经关节螺钉固定技术非常有用，其优点显著，能够有效维持复位，不要求寰椎后弓完整。

生物力学研究，与寰枢椎后路钢丝固定、椎板夹固定技术相比，Magerl 术的固定强度最理想，是寰枢椎后路固定的首选方法。

⑴适应证：适用于可复性的寰枢椎脱位或不稳，不要求寰椎后弓的完整性。

⑵禁忌证：①椎动脉走行异常或迷路(从术前CT 或MRA 上进行评估)；②枢椎峡部、寰椎侧块骨质破坏；③严重的骨质疏松。

⑶术前评估：①枕颈部过伸过屈位侧位片，评估寰枢椎不稳及是否可复位；②CT 矢状面重建以显示螺钉的钉道。

⑷体位及术中准备：寰枢关节不稳定者采用颅骨牵引。

气管插管麻醉后，小心翻身俯卧位，头面部放在马蹄形支架上，注意避免眼部受压。

术中尽量使颈部前屈，以利于螺钉的置入，但要在C 臂机侧位片即时透视监测下进行摆放体位，以避免出现寰椎前脱位。

寰椎前脱位时不宜取头颈前屈手术，在后伸体位寰枢关节更稳定，但使枕、寰、枢相互靠扰而不利于手术，因此，可采用中立位，并维持牵引以张开枕、
寰、枢间隙。

对于颈部无法前屈者，术中须行皮下穿刺行螺钉置入(图3-17)。

所有的手术操作都要在侧位C臂机监测下进行，术中同时须行脊髓感觉诱发电位监测，以避免损伤脊髓。

图３－１７颈部屈曲有助于钻孔和螺钉的置入
Ａ．如颈部不能屈曲，则在钻孔和拧入螺钉时需要行皮下穿刺钻孔；Ｂ．如果颈部能够获得屈曲，在手术切口内即可获得准确的钻孔方向进行钻孔。

在摆体位的过程中需要行Ｘ线透视监视颈椎的排列，避免寰枢椎半脱位及继发的神经
损伤
⑸手术步骤
①切口：自枕骨粗隆下2.0cm起，沿中线，通过发际，抵C4棘突。

②显露寰椎后弓及枢椎峡部及C1～2小关节：切开皮肤，皮下沿中线将项韧带从基部做潜行切开分离，用骨膜剥离器从棘突侧方及椎板做钝性骨膜下剥离，干纱布填充止血。

自动拉钩牵开固定，C2～3棘突和椎板即充分显露。

寰椎后弓、枢椎椎板与下关节突和C3椎板及侧块做骨膜下剥离。

用精细解剖剪刀仔细做骨膜下剥离，以显示枢椎峡部、椎板上缘表面，以及C1～2关节后部关节囊。

切除枢椎椎板及峡部附近的黄韧带，将C2神经根和静脉丛向上方牵开，可直视枢椎峡部及C1～2小关节面。

C2神经根周围的静脉丛出血可用凝胶海绵轻柔压迫或双极电凝止血。

③寰枢椎复位：术中根据需要可对寰枢椎脱位进行手法复位。

如寰枢椎前脱位，可轻柔地将枢椎向前推移，而将寰椎后弓轻柔地向后拉；如寰枢椎后脱位，用力的方向正好相反。

可在寰椎后弓下穿一钢丝或线缆做牵引用，同时可用于手术后期寰枢椎棘间植骨固定，枢椎可用鼠齿钳夹持枢椎棘突进行牵引。

将枢椎棘突轻柔地向枕骨基底部牵拉有助于获得理想的钻孔角度。

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④固定方法
a.入钉点的准备：入钉点位于C 2下关节突内缘向头侧外侧约2～3mm 处，有时可根据术中情况将入钉点调整1～2mm 以适应椎体解剖关系的改变，进钉点如图3-18所示。

首先可用锥子或高速电钻在选好的入钉点上钻透皮质骨，然后在已确定的入钉点上进行钻孔，这样可避免刚钻孔时入钉点的少量滑动与偏
移。

图３－１８寰枢椎背面观，Ｃ２神经根和静脉丛向上方牵开，去除黄韧带，在直视Ｃ２峡部及Ｃ１～２
小关节面下钻孔。

入钉点位于Ｃ２
下关节突内缘向头侧外侧约２～３ｍｍ。

b.钻孔:选用直径2.5mm 的钻头钻孔，钻道经过峡部的后下面，进入C 1两侧块的近后下缘，向前钻头穿过C 1侧块的皮质骨。

在侧位X 线增强图像监控下，调整钻孔方向使钉道指向寰椎前弓后缘皮质骨。

在前后位上，确保钉道经过枢椎峡部的中轴，典型的入钉方向是螺钉按矢状方向直接插入，同时也可根据实际需要将进钉方向向内倾斜0°～10°(图3-19)。

钉道在矢状面上直接通过枢椎峡部的中轴，将C 2神经根向上牵开后可在直视C 2峡部及C 1～2
小关节面下钻孔。

图３－１９螺钉沿矢状面经过Ｃ２
峡部的中央，一般与矢状面平行。

根据入钉点与峡部的相对位置不同，螺钉可向内倾斜０°～１０°
螺钉置入与水平面的夹角在临床上未见准确的描述，主要根据上述进钉要求在X 线监测下调整最佳的进钉方向。

国内有人在正常成人尸体标本上对寰枢椎经关节螺钉固定的相关参数进行了测量，认为螺钉固定置入的最佳角度为与水平面成(42.84 2.42)°，进钉的最大角为(53.78 4.29)°，下限角为(32.75 3.45)°。

但是由于个体的差异，临床上要根据患者的术前影像学资料及术中透视做最终决定。

有时因为颈部肌肉和躯干妨碍正确的钻孔，由尾向头方向的钻孔有一定困难，可用巾钳轻轻地向头端方向拉动C2棘突，有利钻孔。

有时患者的头部无法屈曲(在寰枢椎不发生前脱位的前提下)，在手术切口内无法获得满意的钻孔方向，须在切口尾端的远部位穿孔经皮下另做一个通道以利于钻的方向置于合理角度。

螺钉可选用中空螺钉或非中空螺钉。

选用中空螺钉时，用克氏针钻孔；用非中空螺钉固定时，选用2.5mm 的圆形钻头钻孔。

所有的钻孔都要在侧位X线监测及直视下进行。

c.拧入螺钉:测钉道长度后，用3.5mm丝攻扩大钉道，应越过C1～2关节的皮质骨，丝攻不攻破C1前面皮质，用螺钉起子拧入螺钉。

在侧位片上螺钉的尖端正好位于寰椎前弓后缘皮质骨下。

螺钉进入该皮质骨缘的腹侧将从寰椎前方穿透。

螺钉不能过于向头侧延伸，否则会穿透寰椎上关节面，进入寰枕关节(图3-20～23)。

图３－２０后路Ｃ１～２经关节螺钉内固定（
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