内科学-有机磷中毒诊治

使用性中毒
生活性中毒
2. 吸收与代谢
吸收途径
皮肤 呼吸道 消化道 黏膜
体内分布
肝脏>肾脏 >肺>脾 透过血脑屏障
代谢
氧化－毒性增强
排泄
代谢产物主要 随尿排出
少量经肠道由 粪便排出
（活化作用）
水解－毒性减低 （解毒作用）
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8 静思笃行 持中
有机磷中毒机理－胆碱酯酶


真性胆碱酯酶 ，主要存在于中枢神经灰质，红细胞，交感神经节 和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强
急性有机磷农药中毒 (AOPP)
提
纲
一、AOPP定义 二、有机磷毒物分类 三、中毒途径与毒物代 谢 四、有机磷中毒机理 五、临床表现与诊断 六、救治措施 七、IMS的救治
AOPP定义
乙酰胆碱 酯酶抑制 乙酰胆碱 蓄积 胆碱能神经 持续冲动
先兴奋后衰竭： 昏迷和呼吸衰竭 而死亡！
毒蕈碱样 烟碱样 中枢神经系统
重度中毒：除上述症状，并出现昏迷，肺水肿， 呼吸麻痹，脑水肿。胆碱酯酶＜30%

特殊临床表现
迟发性多发性神经病
急性有机磷中毒经救治，急性胆碱
能危象症状消失2-3周后，发生以远 端肢体肌肉麻痹和感觉障碍为主的 脑病。症状常持续6-12个月，重症 可恒不恢复。若作深入的神经系检 查，可发现亚临床型发病率相当高。
特效解毒治疗----肟类药物
(1)复能磷酰化ChE。 (2)抑制中枢和周围胆碱能突触释放乙酰胆碱； (3)与中枢和周围M-胆碱能受体结合并产生变 构效应，使受体对乙酰胆碱的敏感性降低； (4)对与离子通道有关的N-胆碱能受体产生阻滞 效应，引起突触后抑制。 这三者的复合作用，使在胆碱酯酶严重抑制的 危急时刻，呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神 经肌肉传导仍能得以维持。
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阿托品的合理使用----阿托品化


①口干、皮肤干燥、面色潮红
②心率在100次/min左右 ③体温偏高,但<=37.5℃
④肺部罗音消失
⑤瞳孔较前扩大，但直径<=5mm ⑥可有小躁动
阿托品的合理使用 ----难以阿托品化的因素
①洗胃不彻底； ②首剂复能剂用量不足或方法不当； ③极重度AOPP并发脑水肿，循环衰
能导致呼吸肌麻痹的农药多为久效磷、敌敌畏、倍硫磷、乐果、 甲氨磷等。
IMS的救治
发生呼吸肌麻痹及时机械通气；
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竭及酸中毒； ④注意与阿托品中毒相鉴别。
阿托品的合理使用 ----阿托品中毒

①中枢神经兴奋症状，如：瞻望、狂躁、两手抓空、胡言乱语、 幻听幻视、定向、时空障碍甚至昏迷； ②心率>120次/min；
③体温39~40℃；
④阿托品减量或停药后症状好转。
AOPP主要死亡原因

AOPP主要的死亡原因：肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。

肟类药物治疗原则
早期 适量
持续应用：不应因农药的种类而忽视复能剂的使
用，如乐果中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中 毒酶仍可复活而强调使用。
氯磷定的治疗剂量

推荐首次剂量：
轻度中毒0.5-0.75克 中度中毒0.75-1.5克 重度中毒1.5-2.5克

然后，根据病情和血液胆碱酯酶活力测定结 果，每隔0.5-1.0小时，重复肌注首次剂量的 一半，直至症状消失和胆碱酯酶活力稳定在 正常值的50%-60%，一天总量不超过10-12 克。

急性中毒临床表现
1．毒蕈碱样症状

消化道：胃肠道平滑肌强烈收缩，蠕动增加， 可有腹痛、腹泻、里急后重、恶心、呕吐及消 化道出血、肠鸣音亢进。


泌尿系统：常有尿失禁或尿潴留，部分患者有 下腹痛。
循环系统：有机磷中毒对循环系统的作用是很 复杂的，主要表现为心率减慢、心律紊乱、血 压下降、心力衰竭、心脏停搏。
阿托品、氯解磷定的用法与用量
阿托品
原则 药代动力 学特征 轻度中毒 争取3-6h达阿托品化；阿托品化后逐渐减量和延 长给药间隔时间，视程度维持阿托品化12-72h 静注后1-4min起效，8-10min达高峰；全身作 用维持2-3h；成人致死剂量80-120mg 首次1-2mgiV;间隔1-2h； 维持2-3d 首次2-4mgiV;间隔15-30min；维持3-5d
急性中毒临床表现
2. 烟碱样表现

骨骼肌肌束颤动，可作为中毒早中期诊断的参考，颤动常先自眼 睑、额面部开始，继之全身抽搐，最后肌肉麻痹。 体温：上升至37～38.5℃，这是由于肌肉颤动，产热增加而周围 血管收缩又影响散热。此外,肾上腺素分泌增加也是体温升高的原 因。
急性中毒临床表现
3. 中枢神经系统
甲拌磷（3911）
有机磷毒物分类

剧毒类
高毒类 中毒类 低毒类
LD50＜10mg/Kg
对硫磷、甲拌磷等 LD50 10～100mg/Kg 甲胺磷、氧乐果等 LD50 100～1000mg/Kg 乐果、敌百虫等 LD50 1000～5000mg/Kg



马拉硫磷、辛硫磷等
中毒的常见原因
生产性中毒
氯解磷定
合并、尽早、 足量、重复 给药2h达高 峰；维持2h 左右 首次剂量0.50.75g 24h量2-4g 首次剂量 0.75-1.5g 24h量4-8g 首次剂量1.52.5g 24h量827 静思笃行 10g 持中
中度中毒
重度中毒
呼吸道中毒首次2-5mgiV; 间隔10-30min；消化道中毒首次5-20mgiV或 im;间隔5-15min；维持5-7d
特效解毒治疗－阿托品的合理使用

早、足、快给予阿托品能有效对抗AOPP所致 的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环 衰竭及其他毒蕈碱样症状。


最好静脉注射，重复给药尽快达到阿托品化。
阿托品化后阿托品维持方法：（1）间歇给药 法（定时定量给药法），（2）静脉注射给药 法，（3）静脉滴注与静脉注射给药法，（4） 随症状观察给药法。
急性中毒临床表现
1．毒蕈碱样症状
眼睛：如瞳孔缩小，约 50％的患者出现视力 障碍、流泪、眼痛。 腺体：分泌增多、流涎、出汗，口腔和鼻不断 涌出多量白色泡沫样分泌物。 呼吸系统：支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加， 喉及支气管水肿变狭窄、阻塞，造成呼吸困难、 缺氧。由于呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制，导致 呼吸衰竭、窒息而死亡，肺部干湿罗音的多少 往往反应患者腺体分泌的多少和支气管收缩的 强烈程度。
毒物接触病史 临床表现 实验室检查
鉴别 中暑
急性肠胃炎
脑炎 除虫菊酯类中毒
7.
终止 接触
6. 治疗措施
促进已吸 清除尚未 吸收的毒物 收毒物排出
解毒剂 的应用
综合 对症治疗
撤离现场 脱去衣物 彻底冲洗
催吐 洗胃 导泻
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利尿 血液灌流、 透析 血浆置换
全面监护 阿托品 密切观察 氯解磷定 对症支持 防治并发症 21 静思笃行 持中
AOPP合并呼吸衰竭的治疗

实践证明，急性有机磷中毒引起的呼吸衰竭通常是可逆的。 及早提供有效的人工通气，经过综合治疗，自主呼吸最终可以恢 复。 人工通气主要包括气管插管建立人工气道与使用呼吸机通气。
中间综合征（IMS）的临床特点

患者在中毒的恢复期（多在中毒的2~7天）出现了呼吸困难； 此时仍呈阿托品化状态，有时表现为端坐呼吸，自主呼吸差； 神志较清楚，尚能主诉“上不来气”，伴有多组呼吸肌麻痹。
4.
3. 中毒机制
乙酰胆碱 胆碱酯酶 乙酸 + 胆碱
有机磷农药
M受体 N受体 中枢系统
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磷酰化胆碱酯酶
M样作用
N样作用
中枢神经样作用
11 静思笃行 持中
有机磷中毒机理----胆碱能神经
1.
交感和副交感神经的节前纤维； 2. 副交感神经节后纤维； 3. 横纹肌的运动神经肌肉接头； 4. 一些控制汗腺分泌和血管舒张 的交感神经节后纤维； 5. 中枢神经系统。
中毒早期可出现头痛、倦怠、无力，
重度中毒表现为神志恍偬、语言不 清、昏迷、阵发性惊撅、颈强直、 克氏征阳性，晚期反射由强到弱， 最后抑制，并可发生脑水肿、呼吸 中枢抑制。
急性中毒－临床分级

轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，多汗， 胸闷，视力模糊，瞳孔缩小。胆碱酯酶50%～ 70%

中度中毒：除上述症状，还有肌纤维颤动，瞳 孔明显缩小，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚， 意识清楚。胆碱酯酶30%～50%
有机磷杀虫药理化性质

大都呈油状或结晶状 色泽由淡黄色至棕色


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少有挥发性，且有蒜 味
一般难溶于水，在碱 性条件下易分解失效 （敌百虫除外）
1. 有机磷农药分类
高毒类 剧毒类
低毒类
中等毒
甲拌磷（3911）
马拉硫磷 辛硫磷等
敌敌畏 乐果等
氧化乐果 甲基对硫磷 对硫磷(1605) 甲胺磷 内吸磷(1059) 等
乙酰胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后，在神经末稍恢复较快，红 细胞内一般不能自行恢复。

假性胆碱酯酶（血浆胆硷酯酶）被抑制后恢复较快。
有机磷中毒机理－胆碱酯酶
有机磷杀虫药与乙酰胆碱酯酶的酯
解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后 者稳定，无分解乙酰胆碱能力，导 致乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先 兴奋后抑制的症状
特殊临床表现
中间综合征

急性有机磷农药中毒经救治，急性胆碱能危象消失后1-4天内，迟 发性周围神经病出现之前，突然发生死亡。以部分颅神经支配的 肌肉、颈部肌肉、肢体近端肌肉与呼吸肌无力或麻痹为特征的临 床表现。与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后 的功能有关。
诊断与鉴别诊断