血栓与止血般检验

患者手术前止凝血功能判断
主要依据： ▪ 主要根据患者的病史(出血史和家族史)。 ▪ 体格检查。 ▪ 实验室检查PLT、 APTT、PT等。
卫生部（2000）412号文件： 出血时间、凝血时间检验方法操作规程的通知
本通知的主要内容： ▪ 停止使用BT测定项目的Duke法。 ▪ 停止使用CT测定玻片法和毛细管法。 ▪ 停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测。 ▪ 手术前用APTT、PT、PLT联合检测。 ▪ 如临床有出血史时，测定器法进行BT检测。
▪ 止凝血功能试验质量控制十分重要： 实验结果会受到诸多因素干扰，常见的受检者状态， 血小板聚集、标本采集、抗凝剂，检测试剂盒、 设备仪器、实验方法、操作者技术等，所以一定要 严格按照操作规程操作，并熟悉结果的临床意义， 注意与临床联系。
DD报告单
PT4A与DD报告单
PT4A报告单
来自百度文库
问题1：关于PT4A 某一心绞痛病人，晚上急诊查PT2A结果： PT68.5S,INR6.7, FiB4.65g/L。 第二天复查PT4A： PT19.5S,INR1.8,FiB4.70g/L, APTT 98.0S,TT21.5S。 第三天复查PT4A： PT13.5S,INR 1.3, FiB5.80g/L, APTT 44.0S,TT13.7S。 问题： 1 为何第一次、第二次结果PT差别大？ 2 为何第三次结果与前二次结果差别大？ 3 哪次PT结果正确？
草酸铵法复查。 用同一份血标本制备血涂片。
人工复查常用方法
1 仪器法测定存在以下情况者需要复查： ▪ 仪器报警提示。 ▪ PLT直方图异常。 ▪ MCV＜80FL（小红细胞等干扰）。 ▪ PLT＜20。 2 复查方法： ▪ 草酸铵液溶血直接计数法。 ▪ 推片瑞氏染色：油镜下1个PLT，
大概相当于PLT 3×109／L。
7 纤维蛋白原（FIB）测定
质量控制： Clauss法参比血浆必须与检测标本同时操作测定，
以便核对结果；如标本中存在肝素、FDP或罕见的异 常Fg，则Clauss法测定的Fg含量可假性减低，因此， 需用其他方法如PT-der法核实。
筛检止凝血功能试验的小结
▪ 筛检止凝血功能最基本、常用的试验： PT、APTT、FIB、TT、PLT、DD、FDP。
约有50％来自恶性疾病患者。
血小板与MPV联合检测的意义
血小板计数
减少
正常
血小板减少 MPV
血小板功能 缺陷
遗传性 获得性
某些凝血因子 缺陷
增多 血小板增多
MPV
增高或 正常
PLt破坏 增多
正常
BM增生 不良
血管性血 友病
遗传性 获得性
低(无白)原纤症维蛋 增高
遗传性 获得性
骨髓增 殖性疾
病
正常
反应性 血小板 增多
4 血栓与止血分析仪简介。
一 正常止血机制
正常止血主要依赖三个方面 1. 血管壁作用 2. 血小板作用 3. 血液凝固作用
二 正常凝血机制
1 凝血因子及其特性 ▪ 凝血因子：I -ⅩⅢ，
原编号为Ⅵ是V的激活状态，故只有12个。 ▪ 前4个凝血因子分别称为：
纤维蛋白原(FI)、 凝血酶原(FⅡ)、 组织因子(TF)、钙离子(Ca2+) 。 ▪ 激活后的凝血因子用a来表示，如FⅡa。 ▪ 未编号而参与凝血的蛋白： 激肽释放酶原(PK)、 高分子量激肽原(HMWK)。
原理 （凝血酶法）： 凝血酶加入离体血浆后，血浆的纤维蛋白原 转变成纤维蛋白，导致血浆凝固的时间。
方法 ：倾斜试管法 待检血浆100μl +100μl试剂(凝血酶)→凝固。
7 纤维蛋白原（FIB）测定
FIB (测定方法有十多种，现介绍5种）
1 克劳斯(Clauss)法原理，即凝血酶法：
2
在被检血浆中加入凝血酶，血浆即凝固，
3 血小板计数 2 病理性 (1) 血小板减低： （20-50）109／L，可有轻度出血或手术后出血。 ＜ 20 109／L， 可有较严重的出血； ＜ 5109／L， 常严重出血。 ▪ 血小板生成障碍：
如急性白血病、再生障碍性贫血。 ▪ 血小板破坏过多：
如ITP、脾功能亢进、系统性红斑狼疮。 ▪ 血小板消耗增多：如DIC、TTP。
三 正常纤溶机制
1 纤溶系统组成及其特性 2 纤溶酶原激活途径 3 纤维蛋白(原)降解产物
纤溶过程图
血管
纤溶酶原
FDP
纤溶酶原激活途径
①内激活途径： 内源性凝血途径FⅫa使PK转变为K，K使Scu-PA 转变成tcu-PA，tcu-PA使PLG激活为PL。
②外激活途径： 血管内皮细胞中的t-PA裂解PLG形成PL。
3 血小板计数
(2)血小板增多( 400 109 ／L)： 1）骨髓增生性疾病：
慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症。 2）原发性血小板增多症。 3）急性大出血，急性溶血，急性化脓性感染。 4）近期外科手术、尤其是脾切手术后患者。 5）其他疾病：
心脏病、肝硬化、慢性胰腺炎、烧伤、肾衰竭、低温。 6）值得注意的是：在不明原因的血小板增高标本中，
3
其所需的时间长短与Fg含量的多少成负相关。
4
被检血浆的Fg实际含量可从国际标准品FIB
5
参比血浆测定的标准曲线中获得。
7 纤维蛋白原（FIB）测定 克劳斯(Clauss)法
优点：它是一种快速简便、特异性较好的功 能测定法，是最常用的可凝固法，也是美国推荐 常规实验室使用的方法。
缺点：试剂盒比较贵，且Fib异质性、FDP、 DD、肝素等抗凝物影响测定结果，使其结果偏 低。因此，有报道认为测定孕妇FIB时最好用PT 换算法，尤其是妊高症者。
PT4A与DD临床意义与临床应用
PT临床意义 1.延长：(1) 外源凝血因子缺乏症和低纤维蛋
白原血症(Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ)。； (2) DIC及原发性纤溶症。 (3) 维生素K缺乏症。 (4) 血中有抗凝物。 2.缩短：(1) 见于先天性V因子增多。 (2) 血栓前状态和血栓性疾病。 (3) 长期口服避孕药。
7 纤维蛋白原（FIB）测定 2 免疫法
免疫火箭电泳法：
酶联免疫法： 3 比浊法(热沉淀比浊法)： 4 化学法(双缩脲法)： 5 PT-der法(PT演算法)：
当仪器法测定PT完成时，Fib均变成纤维蛋 白，
其形成的浊度与Fib含量成正比。因此无需加任 何
试剂，即可由产生的浊度用终点法或速率法算出
4 PT(凝血酶原时间)
原理：在待测血浆中加入试剂(组织因子和钙离子)， 启动凝血，使凝血酶原转变成凝血酶， 凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白， 从而促使血浆凝固。记录从加入试剂到血浆 开始凝固所需时间，即为血浆凝血酶原时间(PT)。
方法：倾斜试管法(手工法)： 血浆100μl+PT试剂200μl→倾斜试管→凝固。
问题2、3、4
2 为什么手术前APTT、PT、PLT三项检查 可作为出血倾向的常用诊断指标？
3 产后出血的患者，你应该选择哪些常用 止凝血筛检试验以帮助诊断与治疗？
4 简述PT的检测原理及临床应用。
第三节 临床应用
出血性或血栓性疾病： ▪ 诊断， ▪ 鉴别诊断， ▪ 病情观察， ▪ 治疗和(或药物)监测。
参考值 ：（100～300）109／L 临床意义： 1 生理性 正常人血小板数随时间和生理状态变化： ▪ 一天之内可增减6％-10％，午后略高于早晨； ▪ 春季较冬季低； ▪ 平原居民较高原居民低； ▪ 月经前减低，月经后增高； ▪ 妊娠中晚期增高，分娩后即减低； ▪ 运动、饱餐后增高，休息后恢复； ▪ 静脉血比毛细血管血高10％。
血栓与止血一般检验
thrombosis and hemostasis routine test
授课对象：2005级医学检验本科
第三章 血栓与止血一般检验
本章主要讲授的内容：见P73-98
1 止血、凝血和纤溶机制。
2 常用筛检试验：
3
BT、CT、PLT、PT、APTT、FIB、TT、FDP、
DD。
3 临床应用。
倾斜试管法(手工法)
将待检血浆和试剂加入试管中混匀，预温， 然后加入氯化钙溶液，混匀并立即启动秒表， 不断轻轻小角度(约300)倾斜试管，直到试管内 液体停止流动，按停秒表，记录时间。重复测定 两次取平均值。每批实验同时测定正常对照血浆。
倾斜试管法是凝血因子活性检查的参考方法。
4 PT(凝血酶原时间)
传统瀑布式凝血过程修正
传统的瀑布式凝血过程并不能反映真正的体内止血过程， 过去的内源凝血仅是在某些特定的试管内进行的。 例如在活体内，缺乏因子Ⅻ一般不出血，但APTT延长。 因子Ⅷ、V促进血液凝固的加速因子，并不起酶的作用。 根据近年来研究，应将这种凝血过程予以修正(见图)。
传统瀑布式凝血过程修正图
第二节 常用筛检试验
出血和血栓性疾病相关的常用筛检试验： 1. 出血时间(BT)、 2. 凝血时间(CT) 、 3. 血小板计数(PLT或BPC) 、 4. 凝血酶原时间(PPT或PT)、 5. 活化部分凝血活酶时间(APTT)、 6. 凝血酶时间(TT)、 7. 纤维蛋白原（FIB） 8. 纤维蛋白(原)降解产物(FDP） 9. D-二聚体(D- dime，DD)
质量控制： 1 标本采集和处理。 2 组织凝血活酶试剂质量。 3 国际敏感指数（ISI）、国际标准化比值（INR）。 4 PT测定的正常对照。 5 PT的报告方式 。
5 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定
原理： 方法： 倾斜试管法
待检血浆100μl +100μl APTT试剂 →37℃3分钟，100μl 0.025MCaCl2 → 凝固。
对红细胞破坏力强，血小板形态清楚。 ▪ 尿素稀释法：
尿素易于分解，有时不能完全溶解红细胞， 故识别血小板困难。 2 相差显微镜直接计数法（参考方法） 3 血液分析仪法 重复性好。
3 血小板计数
质量控制：避免血小板的激活和破坏，避免杂物污染。 1 注意实验前中后各个环节：如采血、抗凝剂、温度等。 2 人工复查常用方法是：
传统瀑布式凝血过程修正
凝血的启动过程是血管壁受损后，TF释出或表达， 立即与Ⅶ形成复合物（FⅦa-TF），将IX激活为IXa， 启动FⅨa内源性凝血途径继续维持凝血，内源凝血 所需时间较长(以分计)。而组织因子途径抑制物 (TFPl)对FⅦa-TF及FXa起灭活作用，故凝血过程的 开始阶段，只生成少量凝血酶，后者通过激活 血小板、因子Ⅷ、V、Ⅺ， 使凝血过程放大和加快。 另外Mg2+参与了凝血过程。
③外源激活途径： 体外溶栓药物如SK和UK，使PLG激活成PL。
纤维蛋白(原)降解产物
▪ 纤维蛋白原降解： 其降解产物统称为纤维蛋白原降解产物(FgDP)。
▪ 交联纤维蛋白降解： 除降解出碎片X、Y、D和E外，还生成D-二聚体等。 这些碎片及多聚体统称为纤维蛋白降解产物(FbDP)。
▪ FgDP和FbDP统称为纤维蛋白(原)降解产物(FDP)。 FDP具有阻止纤维蛋白单体交联和聚合、竞争凝血酶 的抗凝作用及抑制血小板聚集的作用。
3 血小板计数
检测原理： 1 目视显微镜计数法： ▪ 普通光镜直接计数法 ▪ 相差显微镜直接计数 2 血液分析仪法： ▪ 电阻抗法 ▪ 激光流式细胞术法 ▪ 综合电学和激光流式细胞术法
3 血小板计数
方法学评价： 1 普通光镜直接计数法：
人工操作干扰因素多、重复性差，介绍2种方法： ▪ 草酸铵稀释液法（常用）
Fib含量。该法简便、成本低。
7 纤维蛋白原（FIB）测定
方法学评价： 1．Clauss法 此法为功能检测，操作简单、结果可靠，
故被WHO推荐为测定Fg的参考方法。当PT演算法 结果可疑，则应用Clauss法复核确定。 2．免疫法、比浊法、化学法操作较繁，均非Fg功能检 测法，故与生理性Fg活性不一定总是成平行关系。
5 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 激活剂不同，对血浆中肝素、狼疮抗凝物质及
因子Ⅷ、Ⅸ缺乏症的敏感性也不同。故需要根 据检测项目等选择不同的激活剂。见表1。
激活剂 对因子敏感性 对肝素敏感性 对狼疮抗凝血物敏感性
白陶土 ++++
++
+
硅藻土 +++
+++
++
鞣化酸
++
+
+++
6 凝血酶时间（TT）测定
3 血小板计数
3 排除非技术因素的干扰
▪ 血小板假性减低： 血小板冷凝集、异常蛋白血症、巨血小板、 血小板
卫星现象、高脂血症、EDTA诱导的血小板聚集。 ▪ 假性血小板增高：
白、红细胞碎片、小红细胞、冷球蛋白血症、 疟疾等。 正常血小板大小、形态之间变异较大。
3 血小板计数
▪ 正常血小板具有异质性：