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老年人进行健康管理的必要性
❖ 平均寿命延长，但总体健康状况欠佳 ❖ 医疗保健的需求与医疗资源配置不协调 ❖ 医疗费用快速上涨 ❖ 地区经济发展的不均衡性 ❖ 医疗卫生资源的不合理分布
健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过 程, 在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、 调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚 持，才能达到健康管理的预期效果
老年人健康管理
老年人健康管理内容
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
一、老年人健康信息管理 二、健康档案建立与管理 三、健康体检
中国老龄人口比例
45
40
35 40.4 30
25
20
15
10
6.1
5
0
1964
0-14
60+
33.5
7.6
25.4
10.2
19.7
18.1
1982
2000
2025
一、老年人健康信息管理
❖ 1、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年 度辖区内老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因 素调查、健康体检、健康指导及干预等。
❖ 2、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或 电话随访核实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、 自救和他救等基本知识知晓情况；核实已管理数，计算老 年居民健康管理率。
二、健康档案建立与管理
❖ （一）规范管理：定期核查、及时更新、逐步实行 计算机管理。
❖ （二）检查核实65岁以上老年人数、建档数、建档 率。2010年，65岁以上老年人建档率城市≥60％， 农村≥50%。
❖ （三）表格填写：内容真实、填写完整、记录规范。
健康档案的建立是否有用？
❖ 建立老年人健康档案，能够了解老年人的健 康状况；掌握老年人主要健康问题和流行病学 特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取 针对性预防措施奠定基础。卫生服务中心需 要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和 有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。
❖ 2、通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提 供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和 资源利用效率。
❖ 3、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人 不同时期的基线健康资料，保证了卫生服务医疗、 预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体 功能的实现。
❖ 4、用于卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方 法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并 在此基础上制定卫生服务规划，实施后对其进行评 价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完 成。
❖ 5、用于预测需求：连续完整的健康档案记 录了老年人疾病、健康状况，也记录了医疗、 预防、保健等服务发生的点位，由此可以估 计出老年人对卫生服务的需求。
老
百度文库
年
人
以问题为
病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程
个
导向记录 表、化验及检查的项目及结
人
果、转会诊记录等
健
康
档 案
以预防为 导向记录
目的和意义
2.全科医 1.满足老年人 疗实践 卫生服务需求
3.实施预防 医学措施
8.教学科研
多重
4.卫生服务
需要
规范化
7.科学决策
5.卫生资源
与管理
合理利用
6.评价服务质量
❖ 1、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行 健康评估，为决策管理部门完善健康保障体系提供 理论依据。健康档案中反映出来的老年人健康状况、 危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生 管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行 卫生服务效果、效益评价的依据。
❖ 老年居民健康管理率=接受健康管理人数／年内辖区内65 岁及以上常住居民数×100%
❖ 2010年，65岁以上老年居民健康管理率城市≥60%， 农 村 ≥50%。
❖ 3、设全科医生专（兼）职专项管理。
健康管理的定义
❖ 对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评 估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素 进行干预的全过程。
个人数据录入
数据的储存及使用 （时间序列数据跟踪）
个人健康信息清单
A．一般信息 B．目前健康状况及家族史 C．膳食 D 生活方式 E 体格检查 F．实验室检查
第二部 分
管理的疾病
糖尿病
冠心病
中风 高血压 肥胖和超重
第二部分： 健康与疾病风险性评估
与疾病相关的危险因素
•高血脂 •体力活动少
•高血压 • 饮食因素 •年龄 •家族史
周期性健康检查、病人教育、 危险因素筛查及评价等
健康档案基本要求
真实性
科学性
完整性
按设以医计问学要题如科为实学导地通、向记用合的载规理记范，录记方录式格是
图健健表康不医式要词是充资把记累续的所康、问有调因学要条、保分料居录加性记问文题记各关查某效简理关管体民，，录。题字名录种规不种力洁清键简现的每从方有描、称的资定太需还、晰句便其健次而式别述计符．明要具料内明，，使康患保于符量合准晰而有了善查用问病持容必以合单疾确的任法，于找价题的了必须疾医位病无情意律文使方值进资资病学使分须齐误况改效句用便的行料料为规用类完全动力描关，“分可的导范符标整述键能活类以连向合准”
确立 目标
建立行为改善的计划
A．提高体力活动水平 B．减少脂肪摄入量 C．控制肉类摄入量 D．增加谷物消费量 E．控制饮酒 F．减少食盐摄入 G．减少食糖摄入 H．增加水果和蔬菜的 摄 入 I．增加饮水量 J．减少精神压力 K．戒烟 L．遵从临床医生医嘱 M．坚持记健康日记
采取行动控制健康
随访 低度危险：1年1次 中度危险：6个月1次 高度危险：3个月1次
❖ 宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性， 有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。
❖ 做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针 对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改 善健康 。
个人注册 个人信息问卷
第一部分： 健康信息的管理
A．一般信息 B．目前健康状况及家族史 C．膳食 D 生活方式 E．体格检查 F．实验室检查
•危险因素与中风相同， •加上不合理饮食方式
第三部分
•不合理饮食方式 •低运动水平 •过度饮酒
第三部分：健康干预：行为矫正与危险因素控制
个人健康管理处方
找出可控制的危 险因素
•体力活动水平 •脂肪摄入量 •肉类摄入量 •粮谷类摄入量 •饮酒 •食盐摄入量 •食糖摄入量 •水果和蔬菜的摄 入量 •精神紧张 •吸烟 •营养知识
• 血糖控制无效 • 超重 • 腰围
• 性别
•高血脂 •低运动水平 •糖尿病 •饮食因素 •年龄 •家族史
高血压 吸烟 体质指数/腰围 紧张的生活方式 性别
•高血脂 •低运动水平 •高血压 •吸烟 •心脏病史
体质指数高 紧张的生活方式 过度饮酒 年龄 性别
个人疾病危险性评价
• 糖尿病 • 冠心病 • 中风
老年人进行健康管理的必要性
❖ 平均寿命延长，但总体健康状况欠佳 ❖ 医疗保健的需求与医疗资源配置不协调 ❖ 医疗费用快速上涨 ❖ 地区经济发展的不均衡性 ❖ 医疗卫生资源的不合理分布
健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过 程, 在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、 调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚 持，才能达到健康管理的预期效果
老年人健康管理
老年人健康管理内容
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
一、老年人健康信息管理 二、健康档案建立与管理 三、健康体检
中国老龄人口比例
45
40
35 40.4 30
25
20
15
10
6.1
5
0
1964
0-14
60+
33.5
7.6
25.4
10.2
19.7
18.1
1982
2000
2025
一、老年人健康信息管理
❖ 1、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年 度辖区内老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因 素调查、健康体检、健康指导及干预等。
❖ 2、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或 电话随访核实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、 自救和他救等基本知识知晓情况；核实已管理数，计算老 年居民健康管理率。
二、健康档案建立与管理
❖ （一）规范管理：定期核查、及时更新、逐步实行 计算机管理。
❖ （二）检查核实65岁以上老年人数、建档数、建档 率。2010年，65岁以上老年人建档率城市≥60％， 农村≥50%。
❖ （三）表格填写：内容真实、填写完整、记录规范。
健康档案的建立是否有用？
❖ 建立老年人健康档案，能够了解老年人的健 康状况；掌握老年人主要健康问题和流行病学 特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取 针对性预防措施奠定基础。卫生服务中心需 要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和 有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。
❖ 2、通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提 供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和 资源利用效率。
❖ 3、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人 不同时期的基线健康资料，保证了卫生服务医疗、 预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体 功能的实现。
❖ 4、用于卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方 法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并 在此基础上制定卫生服务规划，实施后对其进行评 价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完 成。
❖ 5、用于预测需求：连续完整的健康档案记 录了老年人疾病、健康状况，也记录了医疗、 预防、保健等服务发生的点位，由此可以估 计出老年人对卫生服务的需求。
老
百度文库
年
人
以问题为
病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程
个
导向记录 表、化验及检查的项目及结
人
果、转会诊记录等
健
康
档 案
以预防为 导向记录
目的和意义
2.全科医 1.满足老年人 疗实践 卫生服务需求
3.实施预防 医学措施
8.教学科研
多重
4.卫生服务
需要
规范化
7.科学决策
5.卫生资源
与管理
合理利用
6.评价服务质量
❖ 1、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行 健康评估，为决策管理部门完善健康保障体系提供 理论依据。健康档案中反映出来的老年人健康状况、 危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生 管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行 卫生服务效果、效益评价的依据。
❖ 老年居民健康管理率=接受健康管理人数／年内辖区内65 岁及以上常住居民数×100%
❖ 2010年，65岁以上老年居民健康管理率城市≥60%， 农 村 ≥50%。
❖ 3、设全科医生专（兼）职专项管理。
健康管理的定义
❖ 对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评 估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素 进行干预的全过程。
个人数据录入
数据的储存及使用 （时间序列数据跟踪）
个人健康信息清单
A．一般信息 B．目前健康状况及家族史 C．膳食 D 生活方式 E 体格检查 F．实验室检查
第二部 分
管理的疾病
糖尿病
冠心病
中风 高血压 肥胖和超重
第二部分： 健康与疾病风险性评估
与疾病相关的危险因素
•高血脂 •体力活动少
•高血压 • 饮食因素 •年龄 •家族史
周期性健康检查、病人教育、 危险因素筛查及评价等
健康档案基本要求
真实性
科学性
完整性
按设以医计问学要题如科为实学导地通、向记用合的载规理记范，录记方录式格是
图健健表康不医式要词是充资把记累续的所康、问有调因学要条、保分料居录加性记问文题记各关查某效简理关管体民，，录。题字名录种规不种力洁清键简现的每从方有描、称的资定太需还、晰句便其健次而式别述计符．明要具料内明，，使康患保于符量合准晰而有了善查用问病持容必以合单疾确的任法，于找价题的了必须疾医位病无情意律文使方值进资资病学使分须齐误况改效句用便的行料料为规用类完全动力描关，“分可的导范符标整述键能活类以连向合准”
确立 目标
建立行为改善的计划
A．提高体力活动水平 B．减少脂肪摄入量 C．控制肉类摄入量 D．增加谷物消费量 E．控制饮酒 F．减少食盐摄入 G．减少食糖摄入 H．增加水果和蔬菜的 摄 入 I．增加饮水量 J．减少精神压力 K．戒烟 L．遵从临床医生医嘱 M．坚持记健康日记
采取行动控制健康
随访 低度危险：1年1次 中度危险：6个月1次 高度危险：3个月1次
❖ 宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性， 有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。
❖ 做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针 对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改 善健康 。
个人注册 个人信息问卷
第一部分： 健康信息的管理
A．一般信息 B．目前健康状况及家族史 C．膳食 D 生活方式 E．体格检查 F．实验室检查
•危险因素与中风相同， •加上不合理饮食方式
第三部分
•不合理饮食方式 •低运动水平 •过度饮酒
第三部分：健康干预：行为矫正与危险因素控制
个人健康管理处方
找出可控制的危 险因素
•体力活动水平 •脂肪摄入量 •肉类摄入量 •粮谷类摄入量 •饮酒 •食盐摄入量 •食糖摄入量 •水果和蔬菜的摄 入量 •精神紧张 •吸烟 •营养知识
• 血糖控制无效 • 超重 • 腰围
• 性别
•高血脂 •低运动水平 •糖尿病 •饮食因素 •年龄 •家族史
高血压 吸烟 体质指数/腰围 紧张的生活方式 性别
•高血脂 •低运动水平 •高血压 •吸烟 •心脏病史
体质指数高 紧张的生活方式 过度饮酒 年龄 性别
个人疾病危险性评价
• 糖尿病 • 冠心病 • 中风