心源性休克

心室充盈障碍：心包、嵌顿 狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。
临床最常见。
二、临床表现： （休克表现+基础病表现）
1、血压低； 2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足的表现； 3、基础（心脏）病的表现。
（一）休克早期
1．症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐， 心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h） 。 2．体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。 3．心脏病的症状及体征。
全身性病理生理过程。
（二）病因：
1、失血性
性
2、感染性
3、过敏性 4、心源
5、神经源性
（三）分类：
1、病因学分类：
2、发病学分类：
（1ห้องสมุดไป่ตู้血容量是否有丢失？
（2）外周阻力是否增加/降低？
（3）心泵功能有否障碍？
病理生理机制 — 始动环节
血容量
心泵功能障碍
休 克
血管容量
（ 血管张力 ）
心源性休克
如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、
利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。
四、鉴别诊断
1．与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性 休克作鉴别；
2．与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，
如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、 糖尿病酮症酸中毒等； 3．与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别
，可选用生理盐水、5％葡萄糖盐水等晶体液，低分子右旋 糖酐等液体适当补充血容量；
若PCWP和CVP测值在正常范围，继续补液应谨慎，可行
补液试验，再根据血压变化及血流动力学指标改变程度决定 是否继续补液及补液量； 若PCWP≥2．4kPa(18mmHg)或CVP≥1．8kPa(18cmH2O)， 常提示有肺淤血，应停止补液，并选用血管活性药或利尿剂 等。
转氨酶、血Cr等，Pt、纤维蛋白原、PT时间、3P
4．血清电解质、酸碱平衡及血气分析：
血K+ 、Na+ 等，PH值、PaO2 、PaCO2 等； 血乳酸浓度 5．其他检查：（视病情、单位条件而定） ECG、UCG、微循环观察、有创血压监测 等
五、急性心肌梗死并心源性休克
诊断参考标准：
1．血压下降： （1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg）， 舒张压 < 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg）， （持续半小时以上）； 或从原水平降低30%以上；
六、治疗
（一）急性心肌梗死的治疗： 溶栓和/或紧急PCI + Stent、CABG “A、B、C” 药物治疗方案 心力衰竭、心律失常和休克的治疗
（二）心源性休克的治疗：
1、补充血容量，视情况使用血管活性药物。 2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术(IABP) 4、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及
咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓
塞症状，如肾绞痛等。
2．体征： 全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实
变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，
肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。
3．心脏病的症状及体征。
三、实验室与器械检查
AMI 并 心源性休克时， 实验室及相关检查如下： 1．血流动力学监测： 心脏指数（CI） 2.0 L/m2/min； 肺动脉楔压（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg）； 中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）；
心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心
排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出 量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足， 引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列 缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征
的病理生理过程。
一、病因
广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。
心肌病变：心梗、心肌炎
心室射血障碍：肺梗等
预防感染等。
小结：急性心肌梗死并心源性休克的治疗
补充血容量 血管活性药物 ( 收缩血管药物 ) 的应用 主动脉内球囊反搏 ( IABP ) 的应用 水电解质酸碱平衡及重要脏器的保护
原发病的治疗 ( 溶栓、PTCA、CABG ) 等
谢谢!
总外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。
心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP） 肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、 平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）
2．心肌梗死血清心肌标志物检查： 肌钙蛋白， 血清酶学等
3．肝、肾功能受损、DIC的实验室检测指标：
同时进行病因治疗及其他抢救措施。
（2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：
<1> 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。 <2> 间羟胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用。
<3> 去甲肾上腺素（Nor-Ad）：
DIC、继发性感染的发生等。
1．扩容疗法：
（1）休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足； （ 2）应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动
力学监测下，根据PCWP和CVP的变化指导补液。
（3）若PCWP和CVP提示血容量不足且有相应的临床表现时
或血压下降10.7kPa (80mmHg)。
2．周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：
(1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，
(2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，
(3) 脉搏快而细，
(4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d，
(5) 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，
以1-8mg + 500ml液体静滴。仅适用于血压严重 下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减 低性休克者。
（3）正性肌力药物：
1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：
以120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min
速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量 和速度。 2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）： 前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。 3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪
（二）休克（中）期
1．症状： 口渴、尿量减少（<20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。 2．体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速， SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。 3．心脏病的症状及体征。
（三）休克晚期
1．症状： DIC 时可有各脏器广泛性出血表现，如
（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。
3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术（IABP）
ACAT I PLUS IABP SYSTEM
Principles of Counterpulsation
4、防治并发症和重要器官功能衰竭： 包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、 脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及
心 源 性 休 克
最基本的生命体征：
体温（T）、脉搏（P）、
呼吸（R）、血压（Bp）。
正常循环的维持
（以血压作为监测指标）：
3 要素：心脏舒缩功能；
血管中的容量；
血管的张力。
休
（一）定义：
克
（总论）
是由于各种原因导致的急性循环障碍，使
周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），
以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的
肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。
3．血流动力学改变（有条件的单位）： （1）心脏指数（CI） 2.0L/min/m2
（2）肺动脉楔压（PCWP） 2.4kPa（18mmHg）
（3）中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O） （4）总外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5 4．排除其他原因所致血压下降：
急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量
一般应控制在1000～1500ml以内。
2．血管活性药物和正性肌力药物的应用：
（1）血管活性药物使用原则
先扩容，后酌情应用， 及时纠正酸中毒才能发挥作用， 剂量要适宜， 使血压和脉压维持在合适水平，
使用血管扩张剂，血压一过性下降时， 可适当加用血管收缩剂。