血液病真菌感染(王椿)_PPT幻灯片
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人因常规检查或处理需要去其他区域时接触真菌病原 体，如手术室，放射科或者内镜室，正在施工中的医 院大楼。
非居住区接触可能比居住区接触更加常见。
免疫抑制状态的主要因素
粒细胞缺乏 GVHD及其治疗 有免疫调节作用的病毒感染 一些代谢因素如蛋白质营养不良、尿毒
症和高血糖都可引起免疫抑制状态。 异基因移植患者发生侵袭性真菌感染的
疗效与早期治疗直接相关，但上述两点使得真菌感 染的早期诊断十分困难。
现有的抗真菌治疗都不是十分理想。
治疗侵袭性真菌感染比治疗侵袭性细菌感染所需要 的疗程更长。
经验治疗的重要性！
SFI诊断困难、需要时间长； 治疗越及时，越能改善预后；
经验治疗的指征
无间歇的发热4天以上 持续高水平或不断升高的C反应蛋白 细菌培养阴性 对广谱抗生素治疗无反应
抗真菌治疗
•清 除 病 灶 •增 强 免 疫 •抗 真 菌 药 物 治 疗
抗真菌药物选择的思考
不同真菌感染发生率 抗真菌药物的抗菌谱 抗真菌药物的毒副作用 药物经济学 患者意见（是否属于医保范围）
氟康唑
抗真菌谱：白念珠菌、隐球菌 药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与
与剂量基本平行，进食影响小 分布好、能入CSF 蛋白结合率低 经肾泄 T1/2 20-30h 血透可清除 不良反应少
真菌感染逐渐增多
• 诊断技术提高 • 广谱抗生素的应用 • 患者年龄增高 • 更多、更复杂的医疗干预措施(如移植等) • 高强度细胞毒性治疗的应用 • 免疫抑制治疗的应用 • 其他病因死亡率的下降
系统性真菌感染的病原学
主要致病菌为：
念珠菌(内源性条件致病菌) 曲霉菌(广泛存在于自然界和人体内) 隐球菌(外源性致病菌) 组织胞浆菌
医院里两种流行病学的接触模式
居住区接触：指患者在医院居住的区域内接触真菌病 原体。在时间上或空间上经常有病例的爆发。这种接 触通常来自：
➢ 通风系统的霉菌污染（其中主要是曲霉菌）； ➢ 人和人之间（通常是通过医务人员的手）念珠菌的传
播也经常发生，这些念珠菌常对吡咯类耐药。 非居住区接触：可以发生在医院内的任何地方，当病
真菌感染率
侵袭性真菌感染的死亡率：美国真菌的感染死亡率逐年上升，90年之后，感染死亡有下降的趋
势，与诊断措施的改进，和早期预防使用抗真菌药物有关。
各种念珠菌感染所占的比例
白色念珠菌 54%
其他念珠菌 1%
热带念珠菌 17%
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
曲霉菌
烟曲霉
Leabharlann Baidu黄曲霉
血液病患者真菌感染危险因素
主要取决于三个因素的相互作用： 功能/解剖异常的存在，削弱了皮 肤黏膜对感染的屏障功能； 过多地与潜在的真菌病原体接触； 免疫抑制状态。
功能/解剖异常的主要原因
用于采血标本和输液的中心静脉插管的放置 和化疗后黏膜炎，这两者都为念珠菌进入体 内提供了入口。 严重的皮肤损伤（如水的浸泡性损伤、血管 插管不当引起有害化学物质外渗到软组织而 导致皮肤或皮下组织的损伤）常有继发性念 珠菌属、曲霉菌属甚至结合菌亚纲的感染。 坏死组织的出现、不能引流液体的聚集，以 及重要组织的损伤（尤其是肺）都可以增加 继发性真菌侵袭的风险。
机会比较高。
血液病患者真菌感染死亡率高的原因
诊断困难。常规的微生物学检查的敏感性低，往往 是非特异性的，故需要经验性治疗。
因为在粒细胞缺乏期间炎症反应性降低，侵袭性真 菌感染的临床的症状和体征常常不明显，直到感染 比较严重时才会表现出来。所以在确诊时，真菌的 负荷常远远高于没有免疫抑制的患者，这也是决定 治疗效果的一个十分重要的预后因素。
化学结构的突破
伏立康唑
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY. 伏立康唑说明书。
氟康唑
适应症
▪ 侵袭性曲霉菌病 ▪ 对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感
染(包括克柔念珠菌) ▪ 由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严
重感染 ▪ 伏立康唑应主要用于治疗免疫缺陷患
者中进行性、可能威胁生命的感染
伏立康唑说明书。
病例1（肺部真菌感染）
病例2（肝脾真菌感染）
洗手
非居住区接触可能比居住区接触更加常见。
免疫抑制状态的主要因素
粒细胞缺乏 GVHD及其治疗 有免疫调节作用的病毒感染 一些代谢因素如蛋白质营养不良、尿毒
症和高血糖都可引起免疫抑制状态。 异基因移植患者发生侵袭性真菌感染的
疗效与早期治疗直接相关，但上述两点使得真菌感 染的早期诊断十分困难。
现有的抗真菌治疗都不是十分理想。
治疗侵袭性真菌感染比治疗侵袭性细菌感染所需要 的疗程更长。
经验治疗的重要性！
SFI诊断困难、需要时间长； 治疗越及时，越能改善预后；
经验治疗的指征
无间歇的发热4天以上 持续高水平或不断升高的C反应蛋白 细菌培养阴性 对广谱抗生素治疗无反应
抗真菌治疗
•清 除 病 灶 •增 强 免 疫 •抗 真 菌 药 物 治 疗
抗真菌药物选择的思考
不同真菌感染发生率 抗真菌药物的抗菌谱 抗真菌药物的毒副作用 药物经济学 患者意见（是否属于医保范围）
氟康唑
抗真菌谱：白念珠菌、隐球菌 药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与
与剂量基本平行，进食影响小 分布好、能入CSF 蛋白结合率低 经肾泄 T1/2 20-30h 血透可清除 不良反应少
真菌感染逐渐增多
• 诊断技术提高 • 广谱抗生素的应用 • 患者年龄增高 • 更多、更复杂的医疗干预措施(如移植等) • 高强度细胞毒性治疗的应用 • 免疫抑制治疗的应用 • 其他病因死亡率的下降
系统性真菌感染的病原学
主要致病菌为：
念珠菌(内源性条件致病菌) 曲霉菌(广泛存在于自然界和人体内) 隐球菌(外源性致病菌) 组织胞浆菌
医院里两种流行病学的接触模式
居住区接触：指患者在医院居住的区域内接触真菌病 原体。在时间上或空间上经常有病例的爆发。这种接 触通常来自：
➢ 通风系统的霉菌污染（其中主要是曲霉菌）； ➢ 人和人之间（通常是通过医务人员的手）念珠菌的传
播也经常发生，这些念珠菌常对吡咯类耐药。 非居住区接触：可以发生在医院内的任何地方，当病
真菌感染率
侵袭性真菌感染的死亡率：美国真菌的感染死亡率逐年上升，90年之后，感染死亡有下降的趋
势，与诊断措施的改进，和早期预防使用抗真菌药物有关。
各种念珠菌感染所占的比例
白色念珠菌 54%
其他念珠菌 1%
热带念珠菌 17%
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
曲霉菌
烟曲霉
Leabharlann Baidu黄曲霉
血液病患者真菌感染危险因素
主要取决于三个因素的相互作用： 功能/解剖异常的存在，削弱了皮 肤黏膜对感染的屏障功能； 过多地与潜在的真菌病原体接触； 免疫抑制状态。
功能/解剖异常的主要原因
用于采血标本和输液的中心静脉插管的放置 和化疗后黏膜炎，这两者都为念珠菌进入体 内提供了入口。 严重的皮肤损伤（如水的浸泡性损伤、血管 插管不当引起有害化学物质外渗到软组织而 导致皮肤或皮下组织的损伤）常有继发性念 珠菌属、曲霉菌属甚至结合菌亚纲的感染。 坏死组织的出现、不能引流液体的聚集，以 及重要组织的损伤（尤其是肺）都可以增加 继发性真菌侵袭的风险。
机会比较高。
血液病患者真菌感染死亡率高的原因
诊断困难。常规的微生物学检查的敏感性低，往往 是非特异性的，故需要经验性治疗。
因为在粒细胞缺乏期间炎症反应性降低，侵袭性真 菌感染的临床的症状和体征常常不明显，直到感染 比较严重时才会表现出来。所以在确诊时，真菌的 负荷常远远高于没有免疫抑制的患者，这也是决定 治疗效果的一个十分重要的预后因素。
化学结构的突破
伏立康唑
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY. 伏立康唑说明书。
氟康唑
适应症
▪ 侵袭性曲霉菌病 ▪ 对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感
染(包括克柔念珠菌) ▪ 由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严
重感染 ▪ 伏立康唑应主要用于治疗免疫缺陷患
者中进行性、可能威胁生命的感染
伏立康唑说明书。
病例1（肺部真菌感染）
病例2（肝脾真菌感染）
洗手