恶性纤维组织细胞瘤

恶性纤维组织细胞瘤
恶性纤维组织细胞瘤(Malignant Fibrous Histiocytoma，MFH),又称为恶性纤维黄色瘤、纤维黄色肉瘤、粘液纤维肉瘤，是一种主要由成纤维细胞、组织细胞组成，并排列成席纹状结构和多形性图象的恶性肿瘤，是最常见的软组织肿瘤。

瘤细胞具高度多形性和异型性，恶性程度高，复发率、转移率、5年死亡率均高。

恶纤组可发生于任何年龄，但以中老年多见，肿瘤主要发生于肢体，尤以下肢为多见，其次是腹膜后、腹腔、躯干及头颈部。

肿瘤大多位于深筋膜或肌层等深部组织，通常呈结节状，境界较清，可有假包膜，肿瘤直径从1.5~15cm，腹膜后可达20cm，大多在3~8cm间。

切面呈灰白鱼肉状，也可为黄色或黄褐色，较大的肿瘤常伴有出血、坏死和囊性变。

肿瘤质地较软，如纤维成分多，则质地较硬；含较多粘液成分时，则呈半透明粘液样。

MFH的组织起源文献中曾有三种观点：（1）组织细胞起源，部分向纤维母细胞分化。

（2）原始间叶细胞起源，向纤维母细胞和组织细胞双分化。

（3）原始间叶细胞起源，部分向纤维母细胞分化，无论起源或分化均与组织细胞无关。

以形态学角度分析，MFH的主要细胞成分有三种：（1）纤维母细胞样梭形瘤细胞，常呈典型的席纹状、车辐状结构，瘤细胞间可有胶原纤维形成。

（2）组织细胞样圆形-卵圆形瘤细胞，胞浆丰富、淡染，可有吞噬。

（3）单核-多核瘤巨细胞。

这三种细胞的核都有明显异型性和众多分裂像，可统称为MFH 细胞。

镜下，按组织学形态MFH可分为以下五个类型：
（一）多形性恶纤组
本型在恶纤组中最常见，占60~70%，高度恶性，预后差。

瘤组织往往呈体积大的肿块，由纤维母细胞、组织细胞、单核或多核巨细胞、黄色瘤细胞、炎症细胞和增生血管组成。

纤维母细胞成车辐状结构，其间常见含有显著的慢性炎细胞的胶原纤维间质，常伴有泡沫状吞噬细胞；组织细胞高度多形性和异型性，核分裂和病理性核分裂多见；瘤组织坏死；有时见骨和软骨化生。

现在也有许多人不再坚持多形性恶纤组是一个有机的实体，其中包含了许多形态明显间变这一点上有相似之处的肿瘤，但这些肿瘤中大部分显示出相特异的细胞系分化的特征。

如果不能确定肿瘤的组织来源，许多最常见的组织学上为多形性的肿瘤都可能诊断为多形性的恶纤组，如多形性的脂肪肉瘤、多形性平滑肌肉瘤和多形性横纹肌肉瘤，所以只有通过彻底取材，正确地运用免疫组化和（或）电子显微镜，才可以得出准确的诊断。

（二）粘液型恶纤组
粘液型恶纤组是一个多种成分混合、富于特征的病变，其组织学分级范围较大。

在这个肿瘤谱系中，高度恶性、分化差的病变在细胞的构成、异形性方面很像多形性型恶纤组。

发病总的年龄跨度大，但临床上主要累及50-80岁的成人。

男性稍多于女性，绝大多数发生于肢体。

肿瘤有多结节状生长的倾向，但本型预后较好。

瘤组织质软，灰白，半透明或明胶样，与周围组织分界清。

镜下，各种分级的肿瘤所共有的主要特征是含有细胞较少的区域，其内有弯曲的薄壁血管，染色深的小梭形细胞和星状细胞，这些细胞边界不清，有时胞浆呈空泡状，空泡内含酸性胞浆而不是脂质。

（三）巨细胞性恶纤组
本型又称软组织恶性巨细胞瘤，占恶纤组5-15%，病变都呈多结节状生长，分界不清，常见出血、坏死。

病变往往累及老年人，主要发病于肢体，并且位于表浅软组织。

发生于深部组织的该瘤大多数有很强的侵袭性，而表浅的病变相对预后较好。

瘤组织背景相似于车辐状多形性恶纤组,主要特点是有大量破骨细胞样多核巨细胞和奇异的瘤巨细胞,瘤结外周有较多的骨和骨样组织形成。

（四）炎症型恶纤组
本型又称黄色瘤型恶纤组，较罕见，发病年龄较轻，预后介于多形性型和粘液型之间。

本亚型好发于腹膜后或其他内脏软组织，常伴有末梢血白细胞增多症，生物学行为常具有很强的侵袭性。

瘤体一般较大，平均直径12，质软，脑髓样，土黄色。

镜下主要特点在车辐型恶纤组内有大量黄色瘤细胞，核呈不同程度异型性，夹杂着大量中性白细胞，不伴有坏死。

瘤组织内可见不均匀分布的其他多形性或多核细胞，有些细胞像R-S细胞，并见吞噬炎症细胞。

转移灶内黄色瘤细胞明显减少，甚至缺如。

浓密的炎细胞灶内瘤细胞少，而血管增生、充血、出血和水肿，易被视为炎症肉芽组织。

（五）血管瘤样型恶纤组
本型是一个富有特征、定义明确的肿瘤。

该瘤发生于年龄较小的患者，因此，它同恶纤组的其他类型有显著的区别。

临床上，本型常见于儿童或青少年，男女发病无差别，常位于表浅的软组织，肢体多于躯干，数量虽少但相当一部分病人出现全身性症状，比如发热、贫血、体重减轻或副蛋白血症。

大部分肿块位于皮下，直径通常小于3~4。

切除后，局部复发率为10~15%，但只有1~2%的病人出现全身性转移，因此由肿瘤引起的死亡罕见。

由于上述原因，该瘤被认为是低度恶性或交界性的。

病理学检查，肿瘤境界清楚，多结节状的囊性肿块，其内出现广泛的出血。

镜下瘤内包含着多个结节，无异型性且嗜酸的卵圆形或梭形细胞成片状分布。

这些细胞内含有一致的空泡，略呈梭形的细胞核，核分裂像少见。

多形性不明显，巨细胞罕见。

结节状肿瘤位于胶原纤维间质内，间质内可见含血细胞的假血管腔，以及明显的淋巴细胞和浆细胞浸润，并能形成淋巴滤泡。

典型病例内出现广泛的含铁血黄素沉积。

然而，病变不典型者表现不一。

[鉴别诊断]：
①多形性横纹肌肉瘤：光镜下显示细胞内有横纹，免疫组化显示肌红蛋白（MG）阳性，电镜下则见到肌球蛋白丝和Z带物质；②多形性脂肪肉瘤：瘤细胞突起较多，细胞质内有大空泡，细胞核有压迹现象，有分化不同阶段的脂母细胞，瘤细胞脂肪染色强阳性；③梭形细胞癌：超微结构特征是癌细胞胞质内有多少不等的张力原纤维束，角蛋白染色呈强阳性；④巨细胞癌：肿瘤常无网状纤维围绕单个细胞或席纹状结构，尤其细胞可有紧密相贴的排列现象与恶性纤维组织细胞瘤不同，而且巨细胞癌常发生于肺、肝、胰、甲状腺等脏器，均有助于鉴别；⑤非典型纤维组织细胞瘤：此瘤好发于易遭受日光照射或接受放射治疗的部位，肿瘤多位于真皮内，体积一般较少，组织学上瘤细胞异形性小，核分裂像较少见。

[免疫组化]：
MFH的病理形态常表现为多样性，与其它某些软组织梭形细胞肿瘤（如多形性横纹肌肉瘤、纤维肉瘤和多形性脂肪肉瘤等）不易鉴别。

这给病理学诊断带来一定的困难，误诊率很高，但随着免疫组化技术的深入发展，以及单（多）克隆抗体的问世，对于MFH的诊断与鉴别诊断起到了重要的协助作用。

古化平[]等的研究表明，α1 –抗糜蛋白酶（ACT）、α1 –抗胰蛋白酶（AAT）和溶菌酶（Lys）在MFH中的阳性率分别为100%、92%和47%，故可认为ACT和AAT是MFH特异性较强的标志物，对MFH有一定的诊断价值，阴性时可排除MFH 的可能性，而Lys对组织细胞并不是良好标志。

应用免疫组化标记多种抗体对MFH鉴别诊断也很有意义。

肌红蛋白（Mg）被认为是横纹肌肉瘤的特异性标记物，故对Mg阳性的肿瘤均可确诊为多形性横纹肌肉瘤。

Des是肌源性肿瘤标记物，部分MFH的梭形细胞呈阳性，故在与平滑肌肉瘤的鉴别时，应同时做SMA染色，前者阴性，后者阳性。

Vim是间叶组织及其肿瘤的特异性标记物，在MFH中均呈不同程度的表达，当Vim与上皮性肿瘤标记物Ket联合标记时，对MFH与上皮性梭形细胞癌的鉴别很有意义，Vim阴性，Ket阳性可支持癌的诊断。

S-100主要分布在雪旺细胞、软骨细胞、肌上皮等，当MFH与神经肉瘤鉴别时，S-100阳性而三种蛋白酶阴性，支持后者诊断；S-100亦可作为脂肪肉瘤的标记物。

蒋智铭等的研究表明，三种MFH细胞都呈Vim阳性，用特异性较强的CD68（KP-1，PG-M1）对
MFH进行标记，发现纤维母细胞样MFH细胞有20%病例呈散在阳性，组织细胞样MFH有44%病例阳性，说明MFH确有组织细胞分化特征，因此认为MFH是原始间叶细胞起源的肿瘤，具有向纤维母细胞和组织细胞双分化能力，而且CD68（KP-1，PG-M1）可作为诊断MFH的抗体之一。

[治疗与预后] []
恶纤组的治疗渐趋向综合治疗，但目前本病仍以手术治疗为主，应尽量做到广泛切除，其切除范围应根据肿瘤生物学特征、分级、部位决定，广泛切除还需加强三维切除，即注意深度的切除，控制局部复发和远处转移是提高生存率的关键。

而对于内脏而言，盲目扩大手术范围并发症多，对预后无明显改善，故此部位手术以力争达到无肉眼残留为目的。

恶纤组对放疗的敏感性较差，国内有报道认为辅助放疗对根治性切除者未能提高局部控制率，但对手术不彻底者可降低局部复发率。

对于化疗，各家报道不一，但许多临床学家对恶纤组的对比观察均得到化疗有效的结论，故国内学者多认为，恶纤组手术治疗、辅助放疗和化疗在控制局部复发和降低远处转移率方面有一定疗效。

恶纤组的恶性程度高，预后较差，2年生存率为60%，影响预后的主要因素有，原发肿瘤的大小、侵犯的深度、组织学类型和首次手术是否彻底等。