围手术期预防应用抗菌药物管理规定

围手术期预防应用抗菌药物管理规定

生效日期：2009年4月12日修订日期:2011年6月15日

接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

五、围手术期预防用抗菌药物合理性评价

（一）抽查方法:每月抽查出院病历20份，每个科室5份，共4个科室，对抗菌药物的使用情况进行点评。

（二）检查项目:预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等项目进行检查，按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及山东省卫生厅《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知》的有关要求判定合理性。

（三）评价标准:参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》

1.1.1YS—010：抗菌药物处方专项点评制度

生效日期：2011年6月15日修订日期:

一、抽样方法

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选

择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱

不少于50份，重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手

术和介入医学科医师处方。

二、点评内容

（一）病区医嘱抗菌药物专项点评

1、临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填

写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医

师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。

2、医务部组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。

（二）门诊处方抗菌药物专项点评

处方点评小组对5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于

50份处方（如不足50份，按实际份数计算），填写《门诊处方抗菌药物合理性评价表》（附件三），

统计相关医师的抗菌药物使用合格率，按月汇总点评结果后上交医务部。

三、监督管理

根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，

对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评

优选先体系中。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。

1.1.2YS—011：细菌耐药性监测管理办法

生效日期：2011年6月15日修订日期:

一、各临床科室要重视病原微生物检测和药敏试验的送检工作。严格按照《抗菌药物临床应

用指导原则》要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况，选用抗菌药物。各临床科室标本送检率

应为100%。

二、检验科要对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并及时报告

细菌培养、药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

三、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-

内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，发现1例，及时书面

通知医院感染科和医务部。发生多重耐药菌感染的暴发时，感染科应当按照《医院感染管理办法》

的规定进行报告

四、医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物合理应用专家委员会根据细菌耐药情况对

相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院抗菌药物分级目录进行调整，保证患者用药安全、

有效、经济。

五、逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据

追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

六、违反本规定的科室和当事人，将根据医院有关规定处理。

1.1.3YS—012：抗菌药物采购供应目录调整办法

生效日期：2011年6月15日修订日期:

一、严格控制抗菌药物品规数量

抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方

组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5

个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类

抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

二、抗菌药物品种清退原则

（一）存在安全隐患、疗效不确定、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。

（二）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物品种。

（三）纳入基本药物使用和管理但未中标的抗菌药物品种。

（四）临床上用量较少的抗菌药物品种。

三、抗菌药物品种遴选原则

（一）优先选用安全、有效、经济、临床需要且广泛应用的抗菌药物品种。

（二）优先选用《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）》文件中关于外科围手术期推荐使用的抗菌药物品种。

（三）优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险

和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

四、抗菌药物遴选程序

（一）抗菌药物品种的遴选