脑脓肿课件2017版

血行播散
13-30%
肺脓肿或脓胸，细菌性 心内膜炎，皮肤感染， 腹内（包括盆腔）感染 肿瘤 手术
直接种植
8=19%
成长史
阶段 脑炎早期 脑炎晚期 包膜形成早期 包膜形成晚期 时间 1-3 Days 4-10 Days 11-14 Days ＞14 Days
病理
典型脓肿壁在病理上分5个带： 中心坏死带 含巨噬细胞和纤维细胞的炎性增生带 胶原包膜带 新生血管和成纤维细胞炎性增生带 反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带


AA峰：蛋白质被大量蛋白水解酶分解成多种氨基酸， 乳酸和氨基酸分别再1.3×10-6 和0.9×10-6处形成共 振峰。未经治疗处理的细菌性脑脓肿内出现乳酸峰和 AA峰的出现率接近100％。AA峰尚未在细菌性脓肿以外 其他坏死或囊性病变包括寄生虫性（脑囊虫病）及真 菌性脓肿的活体内MRS中被检查探测到，因此，其在诊 断细菌性脑脓肿中的敏感度及特异度均极高，故AA 峰 被认为是细菌性脑脓肿的关键标志物。
治疗反应
疗程
手术治疗患者，疗程4-6周
纯药物治疗患者，疗程6-8周
免疫缺陷患者，3-12个月
病种
外伤后脑脓肿 术后脑脓肿
方案
头孢噻肟2g q6h +甲硝唑500mg q8h 利奈唑胺600mg q12h 或万古霉素40-60mg/kg/24h 头孢噻肟2g q6h +甲硝唑500mg q8h 头孢噻肟2g q6h +甲硝唑500mg q8h
脑脓肿 Brain Abscess
前生今世
亨利二世 Hennry II
(1519-1559)
王尔德 Oscar Wilde
1854~1900
前生今世
1763年，法国外科医生Morand第一次成功 完成脑脓肿切除术。
1891年,奥斯曼帝国医生Topuzlu首次应用 现代麻醉及手术技术完成脑脓肿切除术。
T1增强
T1-3D导航 MRS
环形强化
活检定位应用 氨基酸峰
DWI (Dffusion Weighted Imaging)
脓肿中心水分子的扩散活动受限，因此DWI上呈高 信号，ADC（表观弥散系数）值较低。 而肿瘤囊变水分子的扩散运动受限相对较小，故 DWI呈低信号，ADC值较高。

MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy)
频度（%）
54.5-60
72-92.8 14.5 20.2 39.8 52.2 10-100 21.25.3 31-40 4.1-50
CT增强扫描
MRI+DWI 诊断
MRS
腰穿？
疑似脑脓肿患者影像学常见表现
技术 T1 T2/FLAIR T2 Diffusion Perfusion 表现 外围高信号 中央高信号 外围低信号 ADC值下降 CBV值不上升
影像学评估 外科手术
应用抗生素
清除原发感染灶
药物治疗指征
小脓肿(直径＜2.5CM)
初始临床状态良好(GCS > 12)
病原明确 多发脓肿 脓肿术后
术后出现占位表现
患者不能耐受手术
抗生素应用原则
能在适当的浓度下穿过血脑和脑脊液屏障的广谱抗生素 经验性治疗应包括抗厌氧菌药物 如果有穿透伤史或近期神经外科手术史，加万古霉素
1971年，Heineman首次报道药物治疗脑脓 肿取得成功。
流行病学
男性发病率是女性的2-3倍。
40-50岁人群发病率最高。 在贫困而卫生条件差的第三世界国家，脑 脓肿仍是一个严重的健康问题。
脑脓肿在发展中国家颅内占位性病变中占 8%,在发达国家这一比例为1-2%。
随着CT技术的进步，脑脓肿可以早期诊断 并准确定位，其死亡率从50%降至20%。
NAA(氮-乙酰天冬氨酸)波峰反映神经元的密度和活性， NAA峰降低提示病灶内神经元损伤或轴索丢失。 Cho(胆碱)是髓鞘和细胞膜的代谢产物之一，其峰值升 高与神经胶质细胞功能活跃有关。 Cr(肌酸)在正常脑组织中峰值高度相对稳定，常用作 对照值衡量其他代谢物的含量。 Lac(乳酸)是无氧代谢的产物，肌肉运动、局部缺血或 缺氧、严重的急性感染都会使Lac浓度迅速升高。 Lip(脂质)其增加可反映组织坏死的进展；在肿瘤中心 坏死和脑脓肿坏死液中，Lip峰大量升高。
免疫缺陷患者治疗原则
病种 淋巴细胞功能减退 病原体 诺卡氏菌、弓形虫 磺胺 抗生素
T-细胞缺陷 白血病和淋巴瘤 肾移植患者、血液系统 肿瘤患者及接受激素治 疗患者
念珠菌、新型隐球菌 铜绿假单胞菌 李司忒氏菌属
5氟胞嘧啶、两性霉素-B 氨基糖苷类 氨苄青霉素
抗生素治疗方案
脓肿大小 联合手术治疗
病原体Βιβλιοθήκη Baidu
病原学
临床表现
中耳炎和乳突炎 牙周感染 心内膜炎 紫绀型先天性心脏病 腹腔或盆腔感染 化脓性肺部感染
常见病原体
脆弱杆菌属、链球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌 链球菌、革兰氏阴性菌、脆弱杆菌 绿色链球菌、金黄色葡萄球菌 链球菌 厌氧菌、杆菌属、产黑普氏杆菌 链球菌、放线菌、梭形杆菌
尿脓毒症 颅内肿瘤或神经科手术
微生物鉴定、高BBB通透性抗生素和立体 定向技术的发展将其死亡率降至10%以下
院前 延误
入院 状态
局灶 损伤
免疫 状态
糖尿 病
年龄
死亡率
意识 水平
客从何来
来源
自临近骨或 骨膜组织蔓 延
比例
25-50%
可能的来源
静脉窦、中耳、口腔
说明
筛窦或额窦炎常扩散至 额叶； 亚急性或慢性中耳炎、 乳突炎扩散至颞叶和脑 干； 大多造成单发脓肿。 位于大脑中动脉分布区 的多发脓肿。 来源于肿瘤损伤或手术 进程。
NAA
Cho
Cr Lac
Lip
AA
NAA/Cho
Cho/Cr
NAA/Cr
胶质瘤 转移瘤 脑脓肿 脑囊虫病 MS
↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓
↑↑ ↑↑ ↓ ↑ ↑
↓
↑ ↑ ↑ ↑
↑ ↑ ↑↑↑ ↑ ↑
N N P N N
↓ ↓ ↓ ↓
↑↑ ↑
↓
↓↓ ↑
↑
↓
治疗
神经内科医师
神经外科医师
感染专家 神经影像专家
方法
免疫抑制 T细胞功能缺陷 中性粒细胞减少
肠杆菌、假单胞杆菌 金黄色葡萄球菌
弓形虫、星形诺卡菌、新型隐球菌、分枝杆菌、 曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、肠杆菌、绿脓杆菌
临床表现
• 占位性病 变表现 • 高颅压
• 弥漫损伤
• 局灶损伤
常见症状与体征
症状与体征
发热
头痛 颅神经麻痹 偏瘫 无神经系统受损表现 脑膜炎 意识水平改变 癫痫 恶心呕吐 视乳头水肿 入院时Glasgow评分 3-8 9-12 13-15 10.3 28 61.7