开放性胫骨骨折治疗指南

J B J S综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新2015-05-05 23:20 来源：丁香园作者：赵行琪

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开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治

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虽然

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4. 软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在 7 天内。

胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。?不过，多达 24%（523 例骨折中的 123 例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性骨折最多见的

指骨骨折。另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤 (Gustil o 和 Anderson III 型损伤)。

车祸是主要受伤原因，占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因的 43%-65%。同时，摔倒是第二大原因，占到 25%。虽然运动损伤是因此闭合性胫骨骨折的常见原因，不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。?

3）

分类划

争鸣的。?

虽然伤后 6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，但是支持这一结论的证据却是少之又少。一些回顾性研究指出以伤后 6 小时为节点，包括 III 型骨折在内的患者，其早期手术在 6 小时内或超出 6 小时，患者术后感染率没有统计学差异。

这一结论在近期的 META 分析中得到验证，该 META 分析汇集 14 项前瞻性和回顾性研究，研究结论指出延迟清创和早期清创并不影响患者术后感染率，本研究中的早期清创及延迟清创的节点由于研究的不同而并不一致，不过大多数采用伤后 6 小时作为节点。?

美国的一项全国范围内 6099 例开放性胫骨骨干骨折的研究显示有 42% 的患者在到达医

院后等待手术的时间超过 6 小时。与延迟处理有关的因素有患者自身的因素（如严重的头部或胸部损伤，下午 6 点以后入院）以及医院的因素（医院为一级创伤中心或者大学附属

对于冲

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近期对于冲洗技术的一些随机性临床实验为认识这些冲洗技术的相对有效性提供了更深入的了解。Anglen 教授进行了一项包括 400 例下肢开放性骨折患者的临床研究（其中有 1 11 例胫骨骨干骨折），发现无论是使用含有橄榄皂液或是抗生素（杆菌肽）的冲洗液进行冲洗，两组冲洗液对于感染的风险预防没有统计学意义。

不过，使用含抗生素冲洗液进行冲洗后伤口愈合失败率较高。开放性创伤液体冲洗 (Flui d Lavage of Open Wounds FLOW) 研究是一项国际性、多中心、3×2 随机性临床实验，该

项研究募集了超过 2500 例患者，对高压冲洗 VS 低压冲洗和冲洗球生理盐水冲洗 VS 橄榄皂液冲洗液冲洗的临床效果进行评估。

进行预实验的 111 例患者结果表明低压冲洗可以降低因感染、骨不连、伤口愈合问题导致的再次手术风险，不过最终的结果还需要这一里程碑式的实验。?

对于开放性骨折仔细冲洗及清创可降低感染风险这一优点是得到大家公认的，但是，在这

Cochra ne

预防性抗生素应用是降低感染风险的最重要措施。在一项有超过 1100 例开放性骨折的病例对照研究中，创伤后超过 3 小时应用抗生素造成感染的风险是创伤后 3 小时内感染风险的 1.63 倍。?

该研究同时指出，不论是 Gustilo and Anderson 分型中的 I 型还是 II 型开放性骨折，在伤口闭合后仍需要进行抗生素覆盖性应用 24 小时。对于 III 型开放性骨折，需在伤后连续使用抗生素 72 小时，但创面闭合后抗生素应用不超 24 小时。

正如 Dellinger 等人所做的随机双盲临床实验，比较抗生素预防性应用 1 天与抗生素预防性应用 5 天的差异，发现即便是 III 型或是更严重的损伤，延长抗生素应用时间并不能降低其感染的风险。?

型骨

本量为 20 例）使用头孢唑啉和庆大霉素预防性应用后感染率为 10% 到 25%。其他种类的抗生素治疗 III 型开放性骨折也经历了一系列随机临床实验探索。

Johnson 等人的一项早期研究就旨在评估单独使用第三代头孢类抗生素（如头孢噻肟）处理 Gustilo and Anderson 分型中 I 型和 III 型开放性胫骨骨折的效果，尽管结果显示使用头孢噻肟处理 III 型骨折预防感染的效果要高于使用头孢唑啉 (感染率：头孢噻肟

18% VS 头孢唑啉 37%)，由于该研究只纳入 27 例 III 行开放性骨折患者，因而其效应量无统计学差异。

Vasenius 和其同事在一项随机临床实验中重点研究了覆盖革兰氏阴性菌抗生素在处理 II I 型开放性骨折中的作用，其结果指出，当单独使用克林霉素或氯唑西林作为预防性应用的抗生素时，患者反而出现令人无法接受的高感染率。

及

型

局部抗生素应用在近些年来也引起大家的广泛关注，如负载抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（p olymethylmethacrylate PMMA）骨水泥珠可在目标部位稳定释放抗生素。

Ostermann 等人的一项 1085 例开放性骨折患者的回顾性研究表明，与单独全身系统性应用抗生素预防感染相比，局部应用妥布霉素浸渍的骨水泥珠联合全身系统应用抗生素可显

着降低 III 型开放性骨折的感染率（无论是急性感染还是慢性感染），单独全身系统性应

用抗生素的感染率为 20.6%，局部应用妥布霉素浸渍的骨水泥珠联合全身系统应用抗生素的感染率为 6.5%。

这一差异在下肢级别损伤中并不显着，不过，近期一项纳入 21 项研究的 META 分析指出，局部抗生素应用联合全身系统性抗生素使用可以显着降低下肢的深部感染风险，研究对象涉及使用髓内钉治疗的各型开放性胫骨骨折，这其中对于 III 型开放性骨折的效果最为显着，与单独全身系统性应用抗生素预防感染相比，局部应用抗生素联合全身系统抗生素预

一步损伤（特别是高级别的开放性骨折），而髓内钉的打入会破坏骨内的血供，并可能导致骨坏死。

由于金属钢板惰性表面的存在为细菌生长提供了一个良好的环境，因而使用钢板的争议主要集中在慢性感染的可能以及随之发生的感染性骨不连的可能。大部分临床研究不赞成钢板的应用，因此，对于开放性胫骨骨干骨折的前期处理并不推荐钢板的使用。