脑出血的护理

课堂小结
SAH：剧烈头痛、呕吐
血管破裂

血液流入蛛网膜下腔
情绪激动、用力时
脑血管畸形
脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。
并发症：再出血、脑血管痉挛。
治疗、护理——防再出血。
（2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当
选用镇痛剂、镇静剂。 （3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-氨基已 酸、酚磺乙胺等。 2.防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。
3．降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用
甘露醇等脱颅压药。
4．外科治疗：一般在病后24～72h内进行。
五、护理诊断/问题
1．疼痛
与脑水肿、颅内高压、血液刺激
第十章 神经系统疾病病人的护理
第五节
脑血管疾病
出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血
缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）
急性脑血管疾病(出血性）
▲脑出血 ▲蛛网膜下腔出血
病例导入
见案例视频26
病人，男，68岁，6小时前因生气突发 头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此 后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁， 无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降 压药。检查：T36℃、P68次/分、R12次/分、 BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等 大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧 肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。
脑膜或继发性脑血管痉挛有关。 2．潜在并发症：再出血
3．生活自理能力缺陷
4．恐惧
与绝对卧床有关。
与担心再出血、害怕特殊检查、
害怕手术、担心预后有关。
六、护理措施
★
1．防止再出血 ★ （1）休息 绝对卧床4～6周，头部稍抬高。 （2）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、 情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动 等诱因，避免头部过度摆动。 （3）环境
保持病房安静、安全、舒适。
2．严密监护
死亡多在最初几天，1个月
内再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、
生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、
体征变化。
3．头痛护理
4．用药护理
见本章第2节相关内容。
注意观察疗效及不良反应。
5.心理护理 避紧张加重病，甚诱发再出血。 6.饮食护理 易消化，避辛辣，戒烟酒 7．健康指导 避再出血诱因。 女患病后1～2年内避免妊娠及分娩。 有条件的尽早进行手术。
三、检查及诊断
（一）检查
发病后CT即可呈高密度改变
1．CT★：首选检查。 2．MRI：敏感性更高。
3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、
脑动脉畸形及脑血管炎等病。
4．脑脊液检查பைடு நூலகம்脑脊液呈洗肉水样均匀血
性，压力升高。
（二）诊断 多在动态下发病 症状迅速加重有神经定位体征 一般有意识障碍、 生命体征不平稳、颅高压
病例导入
结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为脑出血？ 2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？ 3.脑出血是否有“三偏征”？ 4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？ 5.怎样治疗、护理？
概
述
脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。
急性期脑出血病死率为30%～40%。脑出血中
大脑半球出血占80%
一、病因与发病机制
当收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg 时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （三）外科治疗
大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在
10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。
手术宜在发病后6～24h内进行。
五、护理诊断/问题
1．意识障碍
与脑出血、脑水肿有关。
2．生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫 有关。 3．有失用综合征的危险 与意识障碍、偏 瘫所致长期卧床有关。
课堂小结
脑出血——急性脑血管病，最严重。
病因——高血压、脑动脉硬化最常见
部位——豆纹动脉，影响内囊区。 诱因——激动、用力时 快，多颅高压，CT立显血灶。 最重并发症——脑疝 治疗——甘露醇脱颅压、慎重降血压。 护理——降颅压、观察、防再出血。
脑血栓形成和脑出血特征比较
早期康复护理。
脱颅压、降血压。
严密监护， 防止再出血。
蛛网膜下腔出血
概
述
蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部
动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入
蛛网膜下腔所致。
一、病因与发病机制
（一）病因
主要脑血管畸形。 （二）发病机制
各 种 原 因 导致 脑血管 壁薄弱 凝血机 制障碍 血 流 蛛 膜 腔 液 入 网 下 刺 激 脑膜 增 高 颅压
4．潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等
六、护理措施
★
1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高 15°～30°，保持功能位。 2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大 静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药 外渗，观察尿量，电解质情况。 3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅 高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、 血压、体温监测。
病例分析
2、护理分析 颅高压——立即头高位，配合使用甘露醇等。 意识障碍、大小便失禁——禁食。防止压疮。 做好生活护理。 有再次脑出血的可能——严密观察。避免血压 过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。
有失用综合征的危险——早期康复。 可能会出现并发症——预防并发症护理。 饮食问题——禁食24～48h，此后酌情进食。
3.常见并发症
（1）再出血：是致命并发症。表现为病
情稳定情况下，突然再次出现急性发作。
（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原
因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4～15
天，常有意识障碍、偏瘫等。
（3）颅内压增高。
（4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死
亡。
三、检查及诊断
（一）检查
1.CT：有高密度出血征象。是确诊SAH
颅高压
脑组织 缺血、 缺氧、 坏死
危险因素
用力、情绪激动时
二、临床表现
（一）临床特点
1.常在情绪激动、用力时发病。 50％头痛并剧烈。 2.发展快，几分——几小时达高峰。
3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。
（二）神经系统表现
见动画2
1.内囊区：主要表现为“三偏征”， 部分 病人可呈“凝视病灶”状。 2.脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性 瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏迷， 双侧瞳孔呈针尖样。 3.小脑：表现为枕部剧痛，起病突然，数分 钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震 颤、共济失调。
（4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；
冰敷大血管、头臵冰袋或冰帽等物理降温； 吸氧。
8．健康指导： 同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持 大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚
持规律服用降压药，维持血压平稳。
病例分析
1．诊断分析 该病人有高血压病史，情绪激动时发 病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定 位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、 呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅 CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血 伴颅高压（出血部位在内囊区）。
的首选方法。 2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊 断价值和特征性检查。 3.数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有
意义的辅助检查。
（二）诊断要点
发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐
脑膜刺激征阳性
脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高
头颅CT或MRI检查证实
四、治疗要点
1.防止再出血
★
（1）休息：绝对卧床休息4～6周。
5．康复护理 （1）肢体康复： （2）语言康复： 6.饮食：发病后禁食24－48小时。此后酌情
进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护
理措施。
7．并发症护理 （1）预防护理并发症:同脑血栓形成护理。 （2）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对 颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。
（3）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理
脑疝前驱症状有哪些？
4．防止再出血 （1）严密监控血压，避免血压过高。 （ 2 ）避免搬动：病情危重者发病初 24 ～ 48h 内避免搬动，12h内不大幅度翻身。 （3）减少刺激：环境安静。集中进行各项 护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、
剧烈咳嗽、打喷嚏等。
（4）头臵冰袋或冰帽。
是否适用于脑血 栓形成病人呢？
颅内 血管 破裂
二、临床表现★
1.一般表现：常在情绪激动、用力时突 然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身 冷汗，在数十分钟至数小时内发展至 最严重的程度。 2.神经系统表现★：
脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。
脑膜刺激征
▲颈强直： ▲ Kernig征 (克匿格征） ▲ Brudzinski征 （布鲁金斯基征）
（一）病因
1.高血压和脑动脉硬化★ 是构成脑出 血最常见、最主要的病因。
2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动 脉瘤、脑动脉炎、血液病等。
（二）发病机制
见动画6
1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化， 形成微小动脉瘤。 3.出血部位：豆纹动脉最易出血。 4.脑出血——颅内压增高——脑疝
头颅CT或MRI显示出血灶
头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。
四、治疗要点
（一）控制脑水肿，降低颅内压★
1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的 首选药。 2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。
3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，
但很少引起水电解质紊乱
（二）慎重降血压
病理变化
70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。
出血→血肿→颅内容积↑ 压迫 ↓ ↓ ↓ 脑疝―→脑干→死亡。 脑组织水肿―→颅内压↑
脑出血的最主要病因 糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少
脑动 脉硬 化、 高血 压
血 压 骤 升
薄弱 的脑 动脉 破裂
脑 血 肿
项 目 脑血栓形成 大脑中动脉影响内囊 区，表现为“三偏 征”。 静态，慢， 生命体征：平稳 发病24h内CT正常。 脑出血 豆纹动脉影响内囊 区，表现“三偏征” 动态，快， 生命体征：不平稳 立即显示病变 部位、范围。 颅高压、脑疝
好发部位 起病情况 首选CT 严重 并发症
主要治疗
护理重点
超早期溶栓。