门诊病历书写ppt课件

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
检查:。。。。。
辅助检查:外院X线片(123456)提示右颌下导管阳 性结石。
诊断:右颌下腺导管结石伴颌下腺炎
.
口腔颌面外科病历书写
李志强
.
学习内容
• 病史采集
• 病历书写
• 专科检查
.
病历定义
病历是指医务人员在医疗活 动中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总 和,包括门诊病历、急诊病 历和住院病历。
.
病历意义
• 医疗过程的全面记录 • 医师对病人的诊断依据 • 体现医院的医疗质量,医师
的业务水平 • 医疗纠纷时,病历成为执行
如“高血压病史15年,目前口 服降压药(药名和剂量不详) 治疗,效果良好”
.
体格检查
病历书写
分为全身情况和专科检查两部分。对于肿瘤、 外伤和重度感染的患者不应忽视全身情况的 检查。
检查记录包括阳性和阴性体征,不要忽视邻牙、 健侧或对颌情况。
客观、真实,重点突出,与主诉、现病史前后 一致
.
辅助检查
.
口腔颌面外科门诊病历书写
注意培养临床思维能力
首先应了解这些现象之间的相互联系,及其所 包含之意义
其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一 致,要善于抓住具有决定意义的临床现象。
.
口腔颌面外科门诊病历书写
书写应工整,易于辩认 使用标准单位和符号 切忌错字、别字
.
病历格式
• 主诉 • 现病史 • 既往史(个人史,家族史) • (体格检查) • 专科检查(口内外) • 诊断(与鉴别诊断) • 处置及治疗计划 • 医师签名
.
主诉:右颌下区反复肿痛1年,加重2天
现病史:患者1年前开始出现右颌下区肿痛,常在进 餐时引起疼痛,餐后数小时肿痛可逐渐缓解。1年来 曾多次发作。近2天又出现右颌下区肿痛,曾在当地 医院就诊,拍X片显示“右颌下腺导管结石”,建议 转诊本院作进一步治疗。
既往史:高血压病史4年,服药控制良好。否认药物 过敏史。
术、处方等) 重要的医嘱不仅要口头告知,还要在病
历中体现
.
知情同意
病历书写
医院“医患沟通制度”需要患者 知情同意、签名的项目必需有患 者的签名。
.
签名
病历书写
签名清晰可辨或者加有医师的工章, 实习/进修医师病历必需有带教老师签名。
.
病例1 主诉,现病史,既往史,诊断
陈某,男,54岁。 右颌下区又肿又痛2天,在其他医院拍过片,医 生说有石头,他们看不了,介绍我来这里看。 片子带过来了。 常吃饭时出现,吃完饭后慢慢就好点 1年来也发生过好多次。血压也偏高,有吃降压 药,现在血压也正常了
.
举例
病历书写
• 左下后牙区肿痛3天,张口受限1天
印象(初步诊断):左下颌智齿冠周炎 伴咬肌间隙感染
.
举例
• 右下唇反复针刺样疼痛1年
来自百度文库病历书写
印象(初步诊断):右侧三叉神经痛
.
病历书写
现病史(问)
• 1 起病情况与患病时间 • 2 主要症状的特点:部位,性质,持续
时间和程度,缓解或加剧的因素 • 3 病因或诱因 • 4 发展和演变 • 5 伴随症状 • 6 诊治经过 • 7 病程中的一般情况
病历书写
X-ray 检查(牙片,全景片,CT)
实验室检查
病理检查
其他影像学检查(B超,MRI等)
.
诊断
病历书写
在准确分析以上材料的基础上得出正确的 诊断。 诊断或初步诊断正确,依据充分, 与主诉、现病史和检查相符合
诊断怀疑是恶性时,写 ?
不要遗漏次要诊断。
.
处置
病历书写
治疗计划正确,依据充分 重要的操作步骤、特殊材料和用药 简明扼要,能反证诊断 不要遗漏重要内容(麻醉方法、操作技
.
常规资料
病历书写
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出 生地等。这些项目对每一个患者都是不可 缺少的,对于疾病的诊断、治疗均有密切 关系。
.
主诉
病历书写
用患者的语言,简明扼要地记录就诊的主
要症状、部位和持续时间,以及患者自己
的要求,例如“左上后牙遇冷热痛1周”, “左舌缘溃烂3个月”。
尽量避免过于口语化的语言,如 “左边大 牙痛了一星期”
法律的依据 .
病历书写
病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
客观、真实、准确、及时、完整。
.
口腔颌面外科门诊病历书写
注意主诉、现病史、既往史、 检查记录、诊断和治疗处理的 记录,应逐项书写,力求系统、 完整。
.
病历书写
现病史(写)
全面描述与主诉相关的自觉症状、持续时间、检 查结果和治疗史,帮助鉴别诊断。例如:“左舌 缘溃烂已3个月,溃疡逐渐扩大,有自发痛。1个 月前于外院行抗炎治疗,效果不佳”。
在本栏内不要记录所有的口腔情况,因为这样不 仅浪费时间,而且还容易遗漏。
.
既往史
病历书写
重点记录系统性病史、药敏史、 创伤史等,
打过吊针好些
.
• 主诉
病例1
• 现病史
• 既往史 • 。。检查,辅助检查。。。。。 • 诊断
.
病历书写
现病史(问)
• 1 起病情况与患病时间 • 2 主要症状的特点:部位,性质,持续
时间和程度,缓解或加剧的因素 • 3 病因或诱因 • 4 发展和演变 • 5 伴随症状 • 6 诊治经过 • 7 病程中的一般情况
相关文档
最新文档