门诊病历书写ppt课件
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检查：。。。。。
辅助检查：外院X线片（123456）提示右颌下导管阳 性结石。
诊断：右颌下腺导管结石伴颌下腺炎
.
口腔颌面外科病历书写
李志强
.
学习内容
• 病史采集
• 病历书写
• 专科检查
.
病历定义
病历是指医务人员在医疗活 动中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总 和，包括门诊病历、急诊病 历和住院病历。
.
病历意义
• 医疗过程的全面记录 • 医师对病人的诊断依据 • 体现医院的医疗质量，医师
的业务水平 • 医疗纠纷时，病历成为执行
如“高血压病史15年，目前口 服降压药（药名和剂量不详） 治疗，效果良好”
.
体格检查
病历书写
分为全身情况和专科检查两部分。对于肿瘤、 外伤和重度感染的患者不应忽视全身情况的 检查。
检查记录包括阳性和阴性体征，不要忽视邻牙、 健侧或对颌情况。
客观、真实，重点突出，与主诉、现病史前后 一致
.
辅助检查
.
口腔颌面外科门诊病历书写
注意培养临床思维能力
首先应了解这些现象之间的相互联系，及其所 包含之意义
其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一 致，要善于抓住具有决定意义的临床现象。
.
口腔颌面外科门诊病历书写
书写应工整，易于辩认 使用标准单位和符号 切忌错字、别字
.
病历格式
• 主诉 • 现病史 • 既往史（个人史，家族史) • (体格检查) • 专科检查（口内外） • 诊断（与鉴别诊断） • 处置及治疗计划 • 医师签名
.
主诉：右颌下区反复肿痛1年，加重2天
现病史：患者1年前开始出现右颌下区肿痛，常在进 餐时引起疼痛，餐后数小时肿痛可逐渐缓解。1年来 曾多次发作。近2天又出现右颌下区肿痛，曾在当地 医院就诊，拍X片显示“右颌下腺导管结石”，建议 转诊本院作进一步治疗。
既往史：高血压病史4年，服药控制良好。否认药物 过敏史。
术、处方等） 重要的医嘱不仅要口头告知，还要在病
历中体现
.
知情同意
病历书写
医院“医患沟通制度”需要患者 知情同意、签名的项目必需有患 者的签名。
.
签名
病历书写
签名清晰可辨或者加有医师的工章， 实习/进修医师病历必需有带教老师签名。
.
病例1 主诉，现病史，既往史，诊断
陈某，男，54岁。 右颌下区又肿又痛2天，在其他医院拍过片，医 生说有石头，他们看不了，介绍我来这里看。 片子带过来了。 常吃饭时出现，吃完饭后慢慢就好点 1年来也发生过好多次。血压也偏高，有吃降压 药，现在血压也正常了
.
举例
病历书写
• 左下后牙区肿痛3天，张口受限1天
印象（初步诊断）：左下颌智齿冠周炎 伴咬肌间隙感染
.
举例
• 右下唇反复针刺样疼痛1年
来自百度文库病历书写
印象（初步诊断）：右侧三叉神经痛
.
病历书写
现病史（问）
• 1 起病情况与患病时间 • 2 主要症状的特点：部位，性质，持续
时间和程度，缓解或加剧的因素 • 3 病因或诱因 • 4 发展和演变 • 5 伴随症状 • 6 诊治经过 • 7 病程中的一般情况
病历书写
X-ray 检查（牙片，全景片，CT）
实验室检查
病理检查
其他影像学检查（B超，MRI等）
.
诊断
病历书写
在准确分析以上材料的基础上得出正确的 诊断。 诊断或初步诊断正确，依据充分， 与主诉、现病史和检查相符合
诊断怀疑是恶性时，写 ？
不要遗漏次要诊断。
.
处置
病历书写
治疗计划正确，依据充分 重要的操作步骤、特殊材料和用药 简明扼要，能反证诊断 不要遗漏重要内容（麻醉方法、操作技
.
常规资料
病历书写
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出 生地等。这些项目对每一个患者都是不可 缺少的，对于疾病的诊断、治疗均有密切 关系。
.
主诉
病历书写
用患者的语言，简明扼要地记录就诊的主
要症状、部位和持续时间，以及患者自己
的要求，例如“左上后牙遇冷热痛1周”， “左舌缘溃烂3个月”。
尽量避免过于口语化的语言，如 “左边大 牙痛了一星期”
法律的依据 .
病历书写
病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
客观、真实、准确、及时、完整。
.
口腔颌面外科门诊病历书写
注意主诉、现病史、既往史、 检查记录、诊断和治疗处理的 记录，应逐项书写，力求系统、 完整。
.
病历书写
现病史（写）
全面描述与主诉相关的自觉症状、持续时间、检 查结果和治疗史，帮助鉴别诊断。例如：“左舌 缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。1个 月前于外院行抗炎治疗，效果不佳”。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不 仅浪费时间，而且还容易遗漏。
.
既往史
病历书写
重点记录系统性病史、药敏史、 创伤史等，
打过吊针好些
.
• 主诉
病例1
• 现病史
• 既往史 • 。。检查，辅助检查。。。。。 • 诊断
.
病历书写
现病史（问）
• 1 起病情况与患病时间 • 2 主要症状的特点：部位，性质，持续
时间和程度，缓解或加剧的因素 • 3 病因或诱因 • 4 发展和演变 • 5 伴随症状 • 6 诊治经过 • 7 病程中的一般情况
辅助检查：外院X线片（123456）提示右颌下导管阳 性结石。
诊断：右颌下腺导管结石伴颌下腺炎
.
口腔颌面外科病历书写
李志强
.
学习内容
• 病史采集
• 病历书写
• 专科检查
.
病历定义
病历是指医务人员在医疗活 动中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总 和，包括门诊病历、急诊病 历和住院病历。
.
病历意义
• 医疗过程的全面记录 • 医师对病人的诊断依据 • 体现医院的医疗质量，医师
的业务水平 • 医疗纠纷时，病历成为执行
如“高血压病史15年，目前口 服降压药（药名和剂量不详） 治疗，效果良好”
.
体格检查
病历书写
分为全身情况和专科检查两部分。对于肿瘤、 外伤和重度感染的患者不应忽视全身情况的 检查。
检查记录包括阳性和阴性体征，不要忽视邻牙、 健侧或对颌情况。
客观、真实，重点突出，与主诉、现病史前后 一致
.
辅助检查
.
口腔颌面外科门诊病历书写
注意培养临床思维能力
首先应了解这些现象之间的相互联系，及其所 包含之意义
其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一 致，要善于抓住具有决定意义的临床现象。
.
口腔颌面外科门诊病历书写
书写应工整，易于辩认 使用标准单位和符号 切忌错字、别字
.
病历格式
• 主诉 • 现病史 • 既往史（个人史，家族史) • (体格检查) • 专科检查（口内外） • 诊断（与鉴别诊断） • 处置及治疗计划 • 医师签名
.
主诉：右颌下区反复肿痛1年，加重2天
现病史：患者1年前开始出现右颌下区肿痛，常在进 餐时引起疼痛，餐后数小时肿痛可逐渐缓解。1年来 曾多次发作。近2天又出现右颌下区肿痛，曾在当地 医院就诊，拍X片显示“右颌下腺导管结石”，建议 转诊本院作进一步治疗。
既往史：高血压病史4年，服药控制良好。否认药物 过敏史。
术、处方等） 重要的医嘱不仅要口头告知，还要在病
历中体现
.
知情同意
病历书写
医院“医患沟通制度”需要患者 知情同意、签名的项目必需有患 者的签名。
.
签名
病历书写
签名清晰可辨或者加有医师的工章， 实习/进修医师病历必需有带教老师签名。
.
病例1 主诉，现病史，既往史，诊断
陈某，男，54岁。 右颌下区又肿又痛2天，在其他医院拍过片，医 生说有石头，他们看不了，介绍我来这里看。 片子带过来了。 常吃饭时出现，吃完饭后慢慢就好点 1年来也发生过好多次。血压也偏高，有吃降压 药，现在血压也正常了
.
举例
病历书写
• 左下后牙区肿痛3天，张口受限1天
印象（初步诊断）：左下颌智齿冠周炎 伴咬肌间隙感染
.
举例
• 右下唇反复针刺样疼痛1年
来自百度文库病历书写
印象（初步诊断）：右侧三叉神经痛
.
病历书写
现病史（问）
• 1 起病情况与患病时间 • 2 主要症状的特点：部位，性质，持续
时间和程度，缓解或加剧的因素 • 3 病因或诱因 • 4 发展和演变 • 5 伴随症状 • 6 诊治经过 • 7 病程中的一般情况
病历书写
X-ray 检查（牙片，全景片，CT）
实验室检查
病理检查
其他影像学检查（B超，MRI等）
.
诊断
病历书写
在准确分析以上材料的基础上得出正确的 诊断。 诊断或初步诊断正确，依据充分， 与主诉、现病史和检查相符合
诊断怀疑是恶性时，写 ？
不要遗漏次要诊断。
.
处置
病历书写
治疗计划正确，依据充分 重要的操作步骤、特殊材料和用药 简明扼要，能反证诊断 不要遗漏重要内容（麻醉方法、操作技
.
常规资料
病历书写
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出 生地等。这些项目对每一个患者都是不可 缺少的，对于疾病的诊断、治疗均有密切 关系。
.
主诉
病历书写
用患者的语言，简明扼要地记录就诊的主
要症状、部位和持续时间，以及患者自己
的要求，例如“左上后牙遇冷热痛1周”， “左舌缘溃烂3个月”。
尽量避免过于口语化的语言，如 “左边大 牙痛了一星期”
法律的依据 .
病历书写
病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
客观、真实、准确、及时、完整。
.
口腔颌面外科门诊病历书写
注意主诉、现病史、既往史、 检查记录、诊断和治疗处理的 记录，应逐项书写，力求系统、 完整。
.
病历书写
现病史（写）
全面描述与主诉相关的自觉症状、持续时间、检 查结果和治疗史，帮助鉴别诊断。例如：“左舌 缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。1个 月前于外院行抗炎治疗，效果不佳”。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不 仅浪费时间，而且还容易遗漏。
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既往史
病历书写
重点记录系统性病史、药敏史、 创伤史等，
打过吊针好些
.
• 主诉
病例1
• 现病史
• 既往史 • 。。检查，辅助检查。。。。。 • 诊断
.
病历书写
现病史（问）
• 1 起病情况与患病时间 • 2 主要症状的特点：部位，性质，持续
时间和程度，缓解或加剧的因素 • 3 病因或诱因 • 4 发展和演变 • 5 伴随症状 • 6 诊治经过 • 7 病程中的一般情况