外科学 急性肾损伤

ICU重症监护室
ICU重症监护室
RIFLE标准的局限
• RIFLE 标准是以GFR 或Scr 变化、尿量为标准进行 划分，未考虑年龄、性别、种族等因素对Scr的影 响；此外，根据公式计算得到的GFR 估测值在急 性、非稳定状态下对肾功能的评估价值有限，只 能作为粗略的参照。
ICU重症监护室
AKIN 标准
ICU重症监护室
临床表现（少尿型）
（一）少尿期 7到14天，少尿期越长，病情越重，预后越差 1.尿量减少：24h尿量<400ml少尿，<100ml无尿
2.进行性氮质血症：BUN,SCR升高，甚至发展至尿 毒症，可以表现为恶心呕吐烦躁意识改变。
ICU重症监护室
3.水电解质酸碱平衡紊乱 （1）水过多：肺水肿心衰脑水肿 （2）高钾高镁 （3）低钠 （4）低钙高磷 （5）代谢性酸中毒
ICU重症监护室
鉴别诊断
（一）ATN与肾前性AKI （二）ATN与肾后性肾衰 （三）ATN与其他肾性的急性肾衰
ICU重症监护室
肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标：
诊断指标 尿比重 尿渗透压(mmol/L) 尿钠含量(mmol/L) 血尿素氮／血肌酐 尿/血肌酐比值 尿蛋白含量 尿沉渣镜检 补液原则
• 弥散+对流清除 • 小分子、中大分子 都得到有效清除
ICU重症监护室
HP 血液灌流
ICU重症监护室
CRRT的优点
血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量 个体化的置换液补充 平稳的纠正酸碱紊乱 清除炎性介质 为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱 、温度）的平衡 • 稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器 官的恢复创造条件 • 创造了良好的营养支持条件 • • • • • •
ICU重症监护室
• 液体管理 1.保证充足的有效血容量，改善和防止低灌注， 避免加重肾损害 2.量出为入： 输液量=前一日尿量+显性失水量+非显性失水量 血流动力学监测有助于了解血容量和心功能状态，指导容量 管理
ICU重症监护室
• 纠正电解质酸碱紊乱 高钾处理：钙剂，碳酸氢钠，胰岛素，利尿，血液 净化 代酸：PH<7.1，碳酸氢根<15mmol/l才给予纠酸
ICU重症监护室
（三）ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别 肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾 炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等。
ICU重症监护室
治疗、预防 • 治疗原则 1.早期发现AKI的高危因素，积极干预，治疗原发病 2.加强液体管理，维持液体平衡 3.维持水电解质酸碱平衡 4.控制感染 5.营养支持 6.肾替代治疗（血液净化）
ICU重症监护室
肝脏的解剖与生理特征

物质代谢
– 糖、脂、蛋白、维生素等

生物转化
– 药来自百度文库、毒物、激素等

分泌和排泄
– 胆汁（包括胆盐和胆红素）

凝血和抗凝血
– 合成凝血因子、凝血抑制物 质和纤维溶解物质

免疫防御
– 产生Ig和补体；处理抗原、 抗体；枯否细胞 ……

ICU重症监护室
急性肝衰竭 • 定义：多种因素引起的，在短期内出现肝功能急 剧恶化，导致肝脏本身合成，解毒，排泄和生物 转化等功能发生严重障碍或者失代偿。临床常常 表现进行性神志改变和凝血功能障碍。 • 多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断 和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意 见
ICU重症监护室
• 原理 二、对流
• 对流（Convection） • 溶质分子在压力梯度下随 着水分进行跨膜移动 • 血液滤过的基础 • 中、大分子物质，小分子 物质也清除
ICU重症监护室
• 原理 三、吸附
• 吸附（Adsorption） • 大分子量物质 • 免疫吸附的基础
ICU重症监护室
常见毒素和细胞因子分子量大小
ICU重症监护室
急性肝衰竭
ICU重症监护室
肝脏的解剖与生理特征
ICU重症监护室
肝脏的解剖与生理特征
• 双重血液供应
– 肝动脉（腹主动脉分支， 25～30％ ）：供氧 – 门静脉（70％ ）：营养
• 双重输出管道
– 肝静脉:将代谢降解物引 入下腔静脉
– 胆道系统：将脂溶性物质
及其代谢产物排入肠道
ICU重症监护室
肾前性 缺血性 ＞1.018 ＜1.015 ＞500 ＜350 ＜20 ＞20 ＞20 ＜20 ＞40：1 ＜10：1 阴性至微量 ＋ 基本正常 管型、细胞 充分扩容 量出而入，宁少勿多
（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： ① 导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） ② 突发尿量减少或与无尿交替 ③ 肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 ④ 肾区叩击痛阳性 ⑤ 超声显像和X线检查等可帮助确诊
ICU重症监护室
4.全身症状
消化系统症状 食欲减退恶心呕吐腹胀出血 呼吸系统症状 呼吸困难，憋气 循环系统症状 高血压，心力衰竭 神经系统症状 意识障碍，抽搐 血液系统症状 出血倾向 感染 多器官功能衰竭
ICU重症监护室
（二）多尿期 少尿期后7-14天，24h尿量增加至800ml
1.BUN,SCR下降不一定和尿量增加同步
ICU重症监护室
KDIGO分期标准 • 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO），在RIFLE 和 AKIN标准的基础上对2011年2月之前发表的相关 文献进行系统回顾，综合循证医学证据，于2012 年3月在Kidney Int Suppl上发布了最新制定的 KDIGO的AKI临床指南，确立了最新的AKI定义、 诊断及分期标准。
ICU重症监护室
急性肝衰竭诊断标准
• 既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病 • 起病后2周内出现极度乏力，伴有恶心呕吐消化道 症状 • 迅速出现II度以上的肝性脑病 • 出血倾向明显，PTA≤40%，排除其他原因 • 肝浊音界进行性缩小 • 进行性加深的黄疸
ICU重症监护室
ICU重症监护室
AKI的病因
广义急性肾衰竭： • ①肾前性 • ②肾性 • ③肾后性
狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN ）
ICU重症监护室
１、肾前性： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。 其常见的原因有： （1）血容量的不足 肾 脏 （2）心输出量减少 的 （3）有效循环血容量不足 低 （4）肾血管阻力增加 灌 注
急性肾损伤
急性肝衰竭
ICU重症监护室
急性肾损伤AKI
华润武钢总医院 ICU
孙瑞玥
ICU重症监护室
主要内容
• • • •
急性肾损伤的概念和诊断标准的变迁 病因 临床表现、诊断以及鉴别诊断 治疗以及预防
ICU重症监护室
急性肾衰竭ARF
• 定义：
是指短时间内发生的肾脏功能减退，从而导致水电解质酸碱平衡紊 乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。
ICU重症监护室
• 营养支持 蛋白质的分解增加BUN,SCR的升高， 首先肠内营养。 • 抗感染：避免选用肾毒性药物，根据肾损伤程度 调整药物剂量
ICU重症监护室
RRT肾替代治疗 • 原理 一、弥散
• 弥散（Diffusion） • 溶质分子在不同浓度的 溶液中分散趋于均匀的 过程 • 跨膜弥散的过程称为透 析 • 小分子毒素
尿蛋白+～++ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗 粒管型及少许红、白细胞 尿比重降低，多＜1.015 尿渗透浓度 ＜350mmol/L 尿钠增高，２０～６０mmol/L 尿色
ICU重症监护室
（三）影像学检查
尿路超声 KUB IVP CT 放射性核素检查 肾血管造影
缓慢连续超滤
slow continuous ultrafiltration
连续动（静）静脉血液滤过
continuous venous(arterio)-venous hemofiltration
连续动（静）静脉血液透析
continuous venous(arterio)-venous hemodialysis
ICU重症监护室
• 血液透析 机制：弥散 特点：清除小分子物质（BUN,SCR,K,Na） 对炎性介质清除能力差
ICU重症监护室
• 血液滤过 机制：对流+弥散 特点：中、大分子的清除，适合脓毒症的病人
ICU重症监护室
CRRT技术命名
SCUF
CAVH/CVVH CAVHD或CVVHD CAVHDF或CVVHDF CVVHFD PEX HP
• 急性肾脏损伤网络（AcuteKidney Injury Network, AKIN）专家组于2005年在RIFLE 基础上对AKI的诊 断及分级标准进行了修订，达成并制定了新的AKI 共识，建立了AKI 的AKIN标准。
ICU重症监护室
ICU重症监护室
AKIN与RIFLE标准的差别 • (1)AKI新诊断标准的诊断时间窗为48 h； • (2)降低了对Scr 基础值的要求，扩大了“危险期 ”的范围，强调了关注Scr绝对值的变化。Scr 绝 对值增加≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）即可诊断 AKI，提高了AKI诊断的灵敏度； • (3)删掉L 期和E期两个级别，因为这两个分期是对 预后的判断，与AKI严重性无关； • (4)新的标准去掉了GFR 的标准，
ICU重症监护室
AKI概念以及诊断标准
• 2002年ADQI 诊断分期标准（RIFLE 标准）
急性透析质量指导组（Acute Dialysis Quality Initiative Group，ADQI）提出了AKI 的RIFLE 诊断 分级标准，其核心是依据 Scr、肾小球滤过率（ glomerularfiltration rate, GFR）和尿量的变化，将 AKI 按临床严重程度及预后分为5 期
长期以来，医学界对急性肾衰竭的定义未能达成共识，影响了对ARF 的早期识别和诊治水平的提高，此外，ARF 忽视了肾脏损害早期的病 理生理变化，而研究表明，即使是轻微的Scr 改变也可能与预后不良 相关。鉴于此，近年来国际肾脏病、急救和重症医学界提出用AKI 来 取代ARF 的概念，用“injury”代替“ failure”。
急 性 肾 小 管 坏 死
ICU重症监护室
2、肾性： 急性肾小管坏死最常见，主要是由于肾缺血和肾 毒素导致肾实质性急性病变，可以发生在肾小球 ，肾小管，肾间质，肾血管。
ICU重症监护室
３、肾后性急性肾衰竭 急性尿路梗阻 常见原因： 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压 迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。 多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢 复。
ICU重症监护室
（四）肾活检
重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾 后性原因后，没有明确 致病原因（肾缺血或肾 毒素）的肾性ARF都有肾 活检指征。
ICU重症监护室
（五）AKI的早期诊断标记物 血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys C) 肾损伤分子（KIM-1) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL)
ICU重症监护室
CVVH 连续性静静脉血液滤过
• 对流清除 • 溶质分子在压力梯度下 随着水分进行跨膜移动 • 中、大分子物质 小分子物质
ICU重症监护室
CVVHD 连续性静静脉血液透析
• 弥散清除 • 溶质分子在不同浓度的 溶液中分散趋于均匀的 过程 • 小分子毒素
ICU重症监护室
CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过
连续动（静）静脉血液透析滤过 持续静-静脉高通量透析
continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration continuous veno-venous high-flux dialysis
血浆置换
plasma exchange
血液灌流
hemoperfusion
ICU重症监护室
实验室和其他检查
（一）血液检查
① 血分析（WBC,HGB) ② 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 ≥ 26.5μmol/L ③ 电解质（K, Na，Ca，P，Mg） ④ 血pH 值＜7.35 ⑤ 血碳酸氢根＜20mmol/L
ICU重症监护室
（二）尿液检查
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
2.水电解质紊乱同样存在
ICU重症监护室
（三）恢复期
1.肾小球滤过功能 2.肾小管浓缩功能 3.可能遗留永久性肾损害甚至转化成慢性肾功能不 全
ICU重症监护室
非少尿型急性肾衰竭
发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血 症并伴有其他内环境紊乱。 较少尿型ARF为轻，病程相对较短，严重的并发症 少，预后较好。 少尿型和非少尿型ARF可相互转化： 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当时