病案首页规范填写与主要诊断的选择

• 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗 的疾病相一致
举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎-胆囊切除术 先天性房间隔缺损-房间隔缺损修补术
肺恶性肿瘤-肺楔形切除术
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其他诊断
• 指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括
并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另
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牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。20 20年1 1月2日 星期一 6时23 分16秒 Monday, November 02, 2020
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相信相信得力量。20.11.22020年11 月2日 星期一 6时23 分16秒 20.11. 2
谢谢大家！
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主要诊断选择的一般原则（6）
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断
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主要诊断选择的一般原则（7）
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按
例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克
主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）
失血性休克
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主要诊断选择的一般原则（10）
• 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤 作为主要诊断
• 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断
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下列情况应当写入其他诊断
• 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症
• 现病史中涉及的疾病和临床表现
• 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见
• 对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病
• 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院 的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊 疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断
手术及操作
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➢ 增加了“是否有出院31天内再住院计划” ➢ 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目
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3.费用信息
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首页信息内容
首页数据库
数据信息上报 编码
患者基本信息
诊断
手术操作
统计管理信息
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必填项目（76项）
6
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1.基本信息
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指 患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克
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2.诊疗信息
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出院诊断
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• 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗 性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行 填写其他操作。
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主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
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住院病案首页数据质量管理与控制指标
（2016版）
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Tel:13970837469
53
邮箱：1213444065@
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树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.22 0.11.2 Monday , November 02, 2020
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人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。 06:23: 1606:2 3:160 6:2311 /2/20 20 6:23:16 AM
第十条选择主要诊断
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主要诊断选择细则（8）
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿
瘤为主要诊断
2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即 使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断
3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿 瘤放疗或化疗为主要诊断
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踏实肯干，努力奋斗。2020年11月2 日上午 6时23 分20.1 1.220. 11.2
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追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。 2020年 11月2 日星期 一上午 6时23 分16秒 06:23: 1620. 11.2
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严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年11 月上午6 时23 分20.11 .206:2 3Nove mber 2, 2020
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手术及操作
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手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术 。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术， 应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时 间顺序逐行填写
4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的 ，选择并发症或该疾病为主要诊断
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主要诊断选择细则（9）
• 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并 发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括 宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩 情况等。
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八、病案首页数据质量优秀率
病案首页规范填写与主要诊断的选择
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主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
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病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
• 2012年使用第三版全国统一病案首页
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主要诊断选择的一般原则(11)
• 以治疗中毒为主要目的的，选择 中毒为主要诊断，临床表现为其 他诊断。
例：野生菌中毒伴急性肝损伤、重度意识 障碍 主要诊断：野生菌中毒 其它诊断：急性肝损伤 重度意识障碍
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主要诊断选择的一般原则（12）
病案首页重要性
病案首页是整份病案的精华。全国标准统一（字
段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分 析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计 元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理 水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗 质量
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为什么首页诊疗信息重要
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.22 0.11.2 Monday , November 02, 2020
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人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。 06:23: 1606:2 3:160 6:2311 /2/20 20 6:23:16 AM
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安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.20 6:23:1 606:2 3Nov-2 02-Nov- 20
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加强交通建设管理，确保工程建设质 量。06: 23:16 06:23: 1606: 23Monday, November 02, 2020
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安全在于心细，事故出在麻痹。20.1 1.220. 11.206 :23:16 06:23: 16Nov ember 2, 2020
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
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出院诊断
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主要诊断一般应该是：
消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大
住院时间最长
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.*.
主要诊断选择的一般原则（1）
• 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主 要诊断，病因诊断和临床表现有合并疾病名称的，选择 合并疾病名称 临床诊断：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 主要诊断：胃溃疡伴出血
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德国DRGs 付费实例
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病案首页数据常见问题
基本信息
1 漏项 缺项 填写不准确
诊疗信息
2 主要诊断的准确选择
管理信息
3
其他诊断漏填
医师签名、科室及
亚科代码漏项、缺
手术及操作项目漏填
项、填写不准确
漏项
其它管理项目漏填
诊断及手术操作的正
、不准确等
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加强交通建设管理，确保工程建设质 量。06: 23:16 06:23: 1606: 23Monday, November 02, 2020
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安全在于心细，事故出在麻痹。20.1 1.220. 11.206 :23:16 06:23: 16Nov ember 2, 2020
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踏实肯干，努力奋斗。2020年11月2 日上午 6时23 分20.1 1.220. 11.2
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作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。 2020年 11月2 日星期 一6时 23分16 秒06: 23:162 November 2020
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好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。上 午6时2 3分16 秒上午 6时23 分06:2 3:1620 .11.2
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专注今天，好好努力，剩下的交给时 间。20. 11.22 0.11.2 06:23 06:23: 1606:2 3:16Nov-20
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（
卫医政发【2011】84号）
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为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化 、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作
;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础
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病案首页
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一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中 出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合 并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的
• 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情 较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未 治疗的疾病
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主要诊断选择的一般原则（5）
• 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临 床表现为主要诊断
• 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断
临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 高血压Ⅲ期
主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死
例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变
注意医疗纠纷风险的防范！
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主要诊断选择的一般原则（4）
• 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断 仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为 主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。
例：意识障碍待诊 例：血红蛋白尿
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主要诊断选择的一般原则（2）
• 以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断
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主要诊断选择一般原则（3）
• 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度 怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎