神经外科学

神经外科学

§颅压增高

①颅内压常指侧卧位时蛛网膜下腔穿刺（脊髓）所测的脑脊液压力；①正常人为8~18 cmH2O，儿童为5~10 cmH2O；当所测压力＞20

cmH2O即为颅内压增高。

1. 病因＆机制

①颅腔的容积是固定不变的，约为1400~1500

ml；其中脑的体积约为1250 ml。脑脊液量约150

ml。45％存在于颅腔内。血液占颅腔容积的2％~11％。是变动较大、较快的部分；

①

颅腔内容物体积不超颅腔容积的8~10％，不致颅内压升高，但一旦超过此容积颅内压迅速增加；

（1）脑体积增加：最常见为脑水肿。可为脑内水肿或脑外水肿，可为血管源性或细胞毒性；可为局限型（肿瘤，脑挫裂伤、炎症灶周围）或弥漫型（缺氧、中毒、全身疾病）；

（2）颅内血容量增加：高碳酸血症或血管运动中枢（丘脑下部、脑干部）受损。

（3）颅内脑脊液量增加：分泌过多（脉络丛乳头瘤、炎症），吸收障碍（SAH阻塞蛛网膜颗粒、CSF蛋白含量增加、静脉窦血栓），循环障碍（脑室循环系统的阻塞）。

2. 病理生理。①

机体主要通过调节血容量＆CSF容量以维持正常功能；

（1）CSF调节：早期以CSF减少为主，通过产生减少、吸收加速、挤入

锥管而完成；

①①脑血流调节：①自动调节→颅内压＜＝35 mmHg，灌注压＞＝40 ~ 50

mmHg。脑血管依PaCO2变化舒缩，使脑血流

量相对恒定；PaCO2变化2

mmHg，脑血流量变化10％

①①①①①①①①①加压反应→颅内压＞35 mmHg，灌注压＜40

mmHg。脑血流减少，自动调节消失；急性颅

压高Cushing反应：自主N反射使外周动脉

收缩，呼吸加深，心率↓，呼吸深慢，BP↑

，CO2↑，在慢性者不明显。

3. 分期＆临床表现：

①代偿期：颅内压保持正常，代偿机制发挥作用；

①早期：颅压增高表现；脑血流正常；脑功能可逆恢复；

①

高峰期：缺血缺氧严重；明显颅内压增高表现［头痛、呕吐、视乳头水

肿］；

①①①①①

头痛＆呕吐多于早、晚出现，喷射状呕吐且吐后不缓解；急性

发展常有Cushing反应；视乳头水肿，表现为周边视野缺损、

生理盲点扩大；而后可继发视N萎缩；

①衰竭期：反射消失，去脑强直，BP↓，脉速细弱。

4.

诊断：对头痛者应提高警惕！尤其伴呕吐；对三联征成立的应诊断。

①辅助检查：头颅XR：需3月以上的颅压增高可能有阳性发现；指压痕

①①①①①①①①①①

颅缝分离，头颅增大（儿童）；脑回压迹增多；蝶鞍骨

质吸收；板障vein沟纹；蛛网膜颗粒

①①①①①①

LP：直接测压；对存在视乳头水肿/可疑颅后窝占位

应列为禁忌；！

①①①①①①CT、MRI等对病因可有提示意义；

5. 治疗：病因为主，对症为首。

　降颅压治疗：脱水：限制入量——每日入量＜2000 ml；

渗透性脱水——①甘露醇：20％，200 ~ 250 ml，IV.

dnp. q 6 h ~ 12 h。

①①①①①①①①①①①应快速滴注①①①①①

注意大量应用时潜在的肾毒性；反跳轻

①①①①①①①①①①①或加压给药①①甘油果糖：250 ml，IV dnp. q 8 h ~ 12

h。无肾损，但注意肝功不全

①①①①①①①①①①利尿性脱水——

脱水作用弱且造成水电紊乱，不单用；多用速尿 20

~ 40 mg，q 8 h ~ 12

h；产生休克、心肾功能障碍、颅内活动性出血而无

立即手术条件。禁用脱水剂。？

大剂量皮质激素：可用常规大剂量。Pred 60

mg以上，或冲击剂量，MP 1 g。

①①①①①①①冬眠疗法：“神经节阻滞药物＋物理低温”；一般采用轻度（33

~ 35℃），中度（28 ~

32℃）；注意加强呼吸道管理；防止冻伤体位性休

克；全身衰竭，AVB忌用；

①①①①①①①手术：侧脑室穿刺引流、颞肌下减压术、各种CSF分流术。

①①①①①①①过度通气：头高卧位15 ~ 30°

§. 脑疝

颅内压增高而使部分脑组织通过某些孔隙，挤至压力较低的部分，即为脑疝；

①

常见的有小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）。

1. 小脑幕切迹疝。多见于幕上一侧占位病变；

①

→动眼N损伤：可为牵拉或压迹所致；由于副交感成分位于动眼N表面，故首先受累；

①①①①①

首发表现为瞳孔缩小（刺激性）――扩大（损害性）――眼球

运动障碍，反射消失；

→脑干损伤：受疝挤压，先为患侧大脑脚受压，严重时对侧同时受压；亦可因中脑、桥脑旁正中区血管牵拉痉挛致脑干缺血；

①①①①上行网状激动系统－→意识障碍；

①①①①大脑脚受压－→可表现为脑疝对侧或同侧的锥体束征；

①①①①生命中枢受压－→心率、血压、呼吸改变、衰竭；发生较晚

→CSF循环障碍：中脑导水管压迫，加重颅内高压；

→枕叶梗死：大脑后动脉直接受压，可表现出相应的定位症状；

治疗：瞳孔改变常为小脑幕切迹疝的特征表现，尤其在早期出现时；

对颅内压增高的早期处理是关键：在出现疝后，应：ABC＋

降颅压

①①①

迅速建立人工气道；给予脱水处理；手术可姑息减压或切

除占位病变；脑积水者可行脑室引流；当病人瞳孔回缩，意

识好转时，表明疝出组织已渐回纳；