神经外科学

神经外科学
§颅压增高
①颅内压常指侧卧位时蛛网膜下腔穿刺（脊髓）所测的脑脊液压力；①正常人为8~18 cmH2O，儿童为5~10 cmH2O；当所测压力＞20
cmH2O即为颅内压增高。

1. 病因＆机制
①颅腔的容积是固定不变的，约为1400~1500
ml；其中脑的体积约为1250 ml。

脑脊液量约150
ml。

45％存在于颅腔内。

血液占颅腔容积的2％~11％。

是变动较大、较快的部分；
①
颅腔内容物体积不超颅腔容积的8~10％，不致颅内压升高，但一旦超过此容积颅内压迅速增加；
（1）脑体积增加：最常见为脑水肿。

可为脑内水肿或脑外水肿，可为血管源性或细胞毒性；可为局限型（肿瘤，脑挫裂伤、炎症灶周围）或弥漫型（缺氧、中毒、全身疾病）；
（2）颅内血容量增加：高碳酸血症或血管运动中枢（丘脑下部、脑干部）受损。

（3）颅内脑脊液量增加：分泌过多（脉络丛乳头瘤、炎症），吸收障碍（SAH阻塞蛛网膜颗粒、CSF蛋白含量增加、静脉窦血栓），循环障碍（脑室循环系统的阻塞）。

2. 病理生理。

①
机体主要通过调节血容量＆CSF容量以维持正常功能；
（1）CSF调节：早期以CSF减少为主，通过产生减少、吸收加速、挤入
锥管而完成；
①①脑血流调节：①自动调节→颅内压＜＝35 mmHg，灌注压＞＝40 ~ 50
mmHg。

脑血管依PaCO2变化舒缩，使脑血流
量相对恒定；PaCO2变化2
mmHg，脑血流量变化10％
①①①①①①①①①加压反应→颅内压＞35 mmHg，灌注压＜40
mmHg。

脑血流减少，自动调节消失；急性颅
压高Cushing反应：自主N反射使外周动脉
收缩，呼吸加深，心率↓，呼吸深慢，BP↑
，CO2↑，在慢性者不明显。

3. 分期＆临床表现：
①代偿期：颅内压保持正常，代偿机制发挥作用；
①早期：颅压增高表现；脑血流正常；脑功能可逆恢复；
①
高峰期：缺血缺氧严重；明显颅内压增高表现［头痛、呕吐、视乳头水
肿］；
①①①①①
头痛＆呕吐多于早、晚出现，喷射状呕吐且吐后不缓解；急性
发展常有Cushing反应；视乳头水肿，表现为周边视野缺损、
生理盲点扩大；而后可继发视N萎缩；
①衰竭期：反射消失，去脑强直，BP↓，脉速细弱。

4.
诊断：对头痛者应提高警惕！尤其伴呕吐；对三联征成立的应诊断。

①辅助检查：头颅XR：需3月以上的颅压增高可能有阳性发现；指压痕
①①①①①①①①①①
颅缝分离，头颅增大（儿童）；脑回压迹增多；蝶鞍骨
质吸收；板障vein沟纹；蛛网膜颗粒
①①①①①①
LP：直接测压；对存在视乳头水肿/可疑颅后窝占位
应列为禁忌；！
①①①①①①CT、MRI等对病因可有提示意义；
5. 治疗：病因为主，对症为首。

　降颅压治疗：脱水：限制入量——每日入量＜2000 ml；
渗透性脱水——①甘露醇：20％，200 ~ 250 ml，IV.
dnp. q 6 h ~ 12 h。

①①①①①①①①①①①应快速滴注①①①①①
注意大量应用时潜在的肾毒性；反跳轻
①①①①①①①①①①①或加压给药①①甘油果糖：250 ml，IV dnp. q 8 h ~ 12
h。

无肾损，但注意肝功不全
①①①①①①①①①①利尿性脱水——
脱水作用弱且造成水电紊乱，不单用；多用速尿 20
~ 40 mg，q 8 h ~ 12
h；产生休克、心肾功能障碍、颅内活动性出血而无
立即手术条件。

禁用脱水剂。

？
大剂量皮质激素：可用常规大剂量。

Pred 60
mg以上，或冲击剂量，MP 1 g。

①①①①①①①冬眠疗法：“神经节阻滞药物＋物理低温”；一般采用轻度（33
~ 35℃），中度（28 ~
32℃）；注意加强呼吸道管理；防止冻伤体位性休
克；全身衰竭，AVB忌用；
①①①①①①①手术：侧脑室穿刺引流、颞肌下减压术、各种CSF分流术。

①①①①①①①过度通气：头高卧位15 ~ 30°
§. 脑疝
颅内压增高而使部分脑组织通过某些孔隙，挤至压力较低的部分，即为脑疝；
①
常见的有小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）。

1. 小脑幕切迹疝。

多见于幕上一侧占位病变；
①
→动眼N损伤：可为牵拉或压迹所致；由于副交感成分位于动眼N表面，故首先受累；
①①①①①
首发表现为瞳孔缩小（刺激性）――扩大（损害性）――眼球
运动障碍，反射消失；
→脑干损伤：受疝挤压，先为患侧大脑脚受压，严重时对侧同时受压；亦可因中脑、桥脑旁正中区血管牵拉痉挛致脑干缺血；
①①①①上行网状激动系统－→意识障碍；
①①①①大脑脚受压－→可表现为脑疝对侧或同侧的锥体束征；
①①①①生命中枢受压－→心率、血压、呼吸改变、衰竭；发生较晚
→CSF循环障碍：中脑导水管压迫，加重颅内高压；
→枕叶梗死：大脑后动脉直接受压，可表现出相应的定位症状；
治疗：瞳孔改变常为小脑幕切迹疝的特征表现，尤其在早期出现时；
对颅内压增高的早期处理是关键：在出现疝后，应：ABC＋
降颅压
①①①
迅速建立人工气道；给予脱水处理；手术可姑息减压或切
除占位病变；脑积水者可行脑室引流；当病人瞳孔回缩，意
识好转时，表明疝出组织已渐回纳；
2. 枕骨大孔疝
多发生于颅后窝的占位病变；可分为急性或慢性疝出；急性病变后果严重；
→枕下疼痛，项强或强迫头位：压迫颈上部神经根，或回枕骨大孔区脑膜或血管壁的N末稍牵拉引起；项强为保护性颈肌痉挛，防止
延髓受压；
→后组颅N受累：VIII、IX、X、XI、XII
→生命体征改变：突出，特别是急性疝出者；呼吸：减损→潮式呼吸＆叹息样呼吸→停止；
①特点：生命体征变化早，瞳孔＆意识障碍出现晚。

①
治疗：减压除可脱水、引流CSF、切除病变外，还可行枕下减压术（枕骨大孔后缘＆寰椎后弓切除，硬膜敞开或扩大修补；必要时切除小脑扁桃体）
颅脑外伤
①损伤方式：直接损伤：加速性损伤――损伤位于着力点；
①①①①①①①①①①①减速性损伤――着力点＆其对侧；“对冲伤”
①①①①①①①①①①①挤压性损伤――neonate产伤；
①①①①①①间接损伤：坠落伤――颅底骨折＆脑底部损伤；
①①①①①①①①①①①挥鞭伤――延髓与脊髓交界处损伤；
①①①①①①①①①①①
创伤性窒息――脑部突然挤压，静脉
血逆行，上腔vein所属区弥散点状出
血；
①分类：根据Glasgow昏迷计分
①①①5. 言语：正确＆自如——不当（定向障碍）——错乱——难辨——不语
①①①6. 运动：自主——定位（疼痛反应）——屈曲反应（痛躲避）——
过屈（去皮层）——过伸（去脑）——无反应
①①①4. 睁眼：自发——呼唤——疼痛——无睁眼
①①①轻度 13 ~ 15①中度 9 ~ 12①重度 3 ~ 8 9 / 12 / 15
1. 头皮损伤
→头皮血肿①头皮完整，血管破裂
①分类＆处理：皮下血肿：局限＆无波动，周边比中心硬XR Vs
凹陷性骨折；不需处理行自行吸收。

①①①①①①①
帽状腱膜下血肿：较大，软，明显波动。

不受颅缝
限制；婴幼儿可引起休克/贫血；较小者－→加压
包扎；较大－→消毒下穿刺抽吸＋加压包扎。

若
反复穿刺、加压包扎后仍存在，可能会有凝血障
碍？
①①①①①①①
骨膜下血肿：较大，张力高，波动不明显，注意同
时存在之骨折？对骨折者不宜强力加压包扎；处
理与腱膜下同；
→头皮裂伤：尽早旅行清创＆缝合：伤后24
h无明显感染仍可一期缝合；明显污染创缘应切
除，但注意缝合张力；注意有无颅骨骨折等。

→头皮撕脱伤：多由帽状腱膜下间隙全层撕脱；其处理与皮瓣是否安全脱
离、血供情况、伤后时间、颅骨是否未裸露有关；
2. 颅骨骨折
①
可分为凹陷性、线性、穿入性骨折；开放性、非开放性骨折（颅底骨折
事并颅底积气或CSF漏视为开放性）
→颅盖骨折
①
线性骨折（包括颅缝分离）、凹陷骨折（包括粉碎性~）；全层骨折多见；
①表现：头皮损伤；凹陷骨折Vs
头皮下血肿（XR）；可伴部分脑组织压迫或挫裂伤；（癫痫、局灶
症状）；颅内血肿；刺破静脉窦引起大出血；①①①①①①①凹陷性
②治疗：线形骨折：无需处理；但骨折线通过脑膜血管沟/静脉窦时，注
意发生硬膜外血肿
①①①①凹陷骨折：凹陷深度＞1
cm；骨折片刺入脑内；位于重要功能区；骨折引起局部
脑功能障碍者；应手术；
①①①①①①①①①
非功能区、轻度凹陷、无脑压迫症状の静脉窦处凹陷
骨折：不应手术
→颅底骨折：绝大多数为线形骨折；
①骨折线分布：横行：颅前窝（眶顶－筛板－对侧）；
①①①①①①①①①①颅中窝（岩骨前缘－蝶鞍横断）；
①①①①①①①纵行：
邻近中线（筛板－视N孔－破裂孔－岩骨内侧－岩枕
裂－枕骨大孔）
①①①①①①①①①①外侧①（眶顶－圆孔－卵圆孔）
②表现：耳鼻出血或CSF漏；脑N损伤；皮下淤斑
①①颅前窝：眶顶＆筛骨多累及；
①①①①①熊猫眼征：出血进入眶内在眼睑＆球结膜下淤斑；
①①①①①CSF：沿额窦或筛窦经鼻流出；
①①①①①嗅N损伤；颅内积气。

①
①颅中窝：蝶骨＆颞骨；①CSF－→蝶窦－→鼻漏←――
—－→颞骨岩部→中耳→鼓膜未破
→鼓膜已破→耳漏
颞骨岩部→Ⅶ、Ⅷ神经(内听孔)损伤；骨折线居内侧→Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ.Ⅴ.Ⅵ(视神经孔)损伤；可有颈内动脉-海绵窦瘘
①①颅后窝: 岩骨&枕骨基底部；
乳突&枕下部皮下瘀点，咽后壁粘膜下瘀点；
骨折线居内侧→Ⅸ.Ⅹ.Ⅺ.Ⅻ损伤；
③诊断主要依靠临床表现，CT诊断定义
④治疗：一般无特殊处理，出现CST漏，颅底积气等并发症的处理见后。

3.脑损伤
分为原发性(外力作用时已受伤)或继发性(一定时间后的脑损害，如水肿等)；
开放性(硬脑膜破裂)或非开放性；
减速脑损伤，脑损伤均多见于额、颞叶前部或底面；
→脑震荡concussion
CNS暂时的功能障碍，一般认为由网状结构损害引起之意识障碍；
①表现: 短暂意识丧失<0.5h；
同时伴有自主N功能呢紊乱(苍白,大汗,瞳孔改变等).脑干功能紊乱(H R. R. BP);
逆行性遗忘(受伤当时及伤前近期情况)；
多有头痛、头晕、心悸、畏光、耳鸣等非典型表现,days~wks；
神经系统无明显阳性体征；无后遗症
②治疗: 卧床休息1wk；酌情镇静、镇痛；多于2wk内恢复
→脑挫裂伤
①表现: 依部位、范围、程度而不同；
意识障碍:最突出，伤后即可发生，一般>0.5h
头痛恶心呕吐：呕吐较晚发生提示与ICP变化有关；头痛可局限于伤处可为全头痛；
生命体征：轻中度多无生命体征变化，而严重者因ICP↑，出现Cushing 反应；
局灶症状&体征：功能区损伤可见；额叶，颞叶前端等"哑区"无明显表现。

②诊断: 病史 + 临床表现 + 辅助检查最重要
CT：局部脑组织高低密度混杂影；MRI:
急性挫裂伤少用，但对较轻损伤显示好；
LP：与脑震荡鉴别（是否为血性）
③治疗: 密切观察；一般处理(体位一般15°-30°头高位；
Airway；营养；癫痫发作可予地高辛；高热；脑细胞营养)
防止脑水肿(脱水为主)；
手术指征: 继发脑水肿，脱水无效；
颅内血肿消除后，颅内高压无缓解，除外其它血肿之可能；
脑疝；
MRI: 出血. T1高,T2低(fresh)；水肿T1低，T2高.
T1高,T2高(old)
→弥漫性轴索损伤: 头部加速性旋转外力，剪应力造成axon断裂
好发于axon集中区域.eg:胼胝体,脑干,灰白质交界处,内囊,基底节,小脑；
①表现:
意识障碍，伤后即刻，长时间的意识障碍；一般无伤后清醒期；
瞳孔&眼球运动改变：广泛损伤者有双眼向损伤对侧/向下凝视。

①诊断：必须影像学；CT.MRI均可显示出血性撕裂，而MRI可显示
非出血病灶；CT-MRI正常不能除外
标准：①伤后持续昏迷>6h；②CT示撕裂出血或N；③ICP正常但临床状况差；
④无明显结构异常之伤后持续植物状态；⑤创伤后
期弥漫脑萎缩⑥尸检病理。

①治疗：对症为主
→原发性脑干损伤
由头部侧方、前额、枕部着力，旋转性损伤，挥鞭性损伤，双足/臀部着地引起；
表现：意识障碍，瞳孔变化(双瞳不等，大小多变)；眼球位置&运动异常(动眼、滑车、外展N核团，同向运动核团)；椎体束征&去脑强直(脑干损伤特征)，生命体征。

诊断：症状 + 影像学BAEP有助
→下丘脑损伤吃.拉.睡.性生活，体温
睡眠觉醒障碍.体温调节障碍.进食障碍.尿崩症.生殖&性功能障碍.自主N障碍(BP.心率.多汗.GI紊乱)
应激性溃疡血糖升高(分解激素.室旁核受伤)
4.颅内血肿
颅脑损伤最常见、严重的继发病变；
可分为急性血肿(<3d).亚急性~(4~21d/3wk).慢性~(>22d)；硬膜外、硬膜下、脑内血肿；
→硬膜外血肿 30%外伤性颅内血肿；
主要来自脑膜中动脉；静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉等损伤亦可引起；
最多见于颞部(主干)、额顶部(前支)、颞顶部(后支)；
上矢状窦形成的血肿在一侧或双侧；横窦出血形成的~在颅后窝；
①表现：意识障碍(清晰→昏迷,
昏迷→好转→昏迷)；颅内压增高；瞳孔改变(单→双侧)
神经系统体征少见中期清醒期幕上血肿多见
②诊断：典型的意识改变过程 + CT.(双凸形,弓形高密度影).
③治疗：手术：CT确诊后即行；开颅清除血肿、止血；
若来不及性CT,则直接手术钻孔探查(依据着力点,骨折部位,瞳孔散大侧)
瞳孔散大侧颞骨骨折线处. 60~70%
中线移位>1cm为急诊手术指征之一
非手术治疗(少用)：无明显意识障碍.病情稳定；CT示血肿量<30mL.中线移位<1cm；
→硬膜下血肿占40%外伤性颅内血肿；少有慢性者。

复合型(合并挫裂伤)
亚急性/急性硬膜下血肿来自脑皮质血管。

多由对冲性脑挫裂伤致,好发于额极、颞极及其底面
单纯性~ 由大脑表面回流的桥静脉 OR 静脉窦破裂所致；
慢性~
多见于老年人，与轻微头部外伤有关(Vc缺乏，血管弹性不好 ?)
①表现：意识障碍，瞳孔(复合型较早)，神经系统体征，ICP增高；
慢性~
病程长，进展慢，可表现为颅压增高症状为主，病灶症状为主，精神&智力症状为主
②诊断：外伤史 + 症状 +
CT(脑表面新月形高密度、混杂密度影，多伴有脑挫裂伤)
慢性~ CT为新月形等、低密度影；MRI短T1.长T2信号；
③治疗：原则与硬膜外相仿；注意
硬膜下血肿在着力部位，对冲部位均常见。

钻孔探查应同时对着力、对冲部位进行，尤其额、颞极及其底部；
慢性~ 凡有明显症状即应手术，首选钻孔置管引流术。

→脑内血肿少见；常与枕部着地时额颞对冲伤同时存在
浅部血肿与对冲伤多同时存在，由脑皮质血管破裂致，多合并硬膜下~；深部血肿极少见
诊断：CT；
治疗：浅层血肿多开颅手术清除；深层血肿ICP↑，病情进行加重，手术清除，可选开颅或钻孔引流；
5.并发症
→脑脊液漏
颅底骨折同时伴硬脑膜&蛛网膜撕裂，CSF通过损伤的鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出；
额窦、筛窦、蝶窦→鼻漏；
CSF 鼓膜撕裂→耳漏；
颞骨岩部
~未裂→耳咽管→鼻漏；
可分为急性期漏(days内)，迟发性漏(wks,mons,yrs)
①表现：CSF漏：急性期漏多伴血液，初多渐少，数日内自愈，少数不
愈；
耳漏多一侧，鼻漏可为一侧或双侧；鼻漏液少，可仅有咽部咸味；
颅底骨折征像；颅内低压征.头痛、昏迷、坐位或站立时明显；
颅内感染(脑膜刺激征)
②诊断：首先确定漏液性质，干纱布“血液周围的水印”为CSF；或可计数
其中RBC以区别血液测其中糖含量区别过敏性鼻炎。

手术修补前，需确定外漏部位，可用造影剂+ CT的方法；
③治疗：大多数非手术方法自愈，长期不愈需手术；
非手术治疗：头高位；注意鼻腔&外耳清洁，不可堵塞、冲洗；
避免擤鼻、用力咳嗽、屏气、打喷嚏，以防逆行感染或颅内积气；
醋氮酰胺(减少CSF分泌)
一般不作LP，必要时可置管引流；ABX
手术治疗：指征:
漏液持续4w以上，迟发或复发CSF漏，并有鼻腔或鼻旁
窦慢性炎症，有感染可能/有过感染
→视神经损伤有直接损伤(眶部骨折)、间接损伤(水肿压迫--
伤后渐出现)
诊断：MRI对眶内结构显示较清
治疗：严重损害治疗无效；
部分损害/继发损害，可予神经营养药&血管扩张剂，必要时血液稀释疗法；
视N减压术适用于视力部分丧失，但进行加重；
视力损害因血肿/骨片压迫，或视N水肿所致。