有机磷中毒应注意的问题

四.特效解毒药的应用： （一）抗胆碱药： 乙酰胆碱(ACH)大量积聚而出 现胆碱能危象是有机磷毒性的主要表现，采用阿托 品对抗胆碱能危象中的M样症状是目前有机磷中毒 救治中的主要措施之一。阿托品的使用原则必须遵 循”早期、足量、反复、持续和快速阿托品化“。 但目前的状况是医务人员对阿托品的用法和用 量不能熟练掌握。使得有机磷农药中毒死亡中高达 60%左右系阿托品用法与用量不当。而对于因使用 阿托品过量所致的后遗症则几乎无人问津。在合理 的复能剂和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品 总用量一般不超过200mg，但目前的状况特别在基 层医院普遍存在着宁过量勿不足的错误观点。
☆判断阿托品化应综合各项指标，因人而异， 务必注意： ⑴不可求全，也不可单一凭一、二项指标。 ⑵要区分适量和过量。 ⑶不是所有阿托品化指标都是恒定不变。 ☆根据临床观察认为口干、皮肤干燥、血压、 心率和体温等偏高，是相对稳定的指标。 ☆可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的 临界指标。 ☆瞳孔扩大、颜面潮红和肺部罗音等则是可 以变化的阿托品指标。
⑷抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥类药物。 ⑸阿托品中毒致肺水肿、脑水肿这可以用速尿、地 塞米松静注、单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴。 对中度以上中毒病人应常规给予20%甘露醇 250ml静滴以防颅内压血升高，并有利于利尿、 降温，必要时重复应用或给予糖皮质激素。 ⑹必要时行血液灌流，以后密切观察病情变化，待 中毒症状消失后，再酌情用维持量阿托品。 ⑺有条件可监测血浆阿托品浓度，以指导治疗。
3.水温：30~38度，过凉可促进胃肠蠕动，过热则 可促进毒物在胃内直接吸收。 4.每次灌洗量：300~500ml,过少不易和胃内容物 充分混合及抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放， 使胃内容物排入肠腔，均可严重影响洗胃效果。 二、导泻：已进入肠道的毒物则需要采用导泻，在 洗胃结束时可给于50%硫酸镁或硫酸钠、甘露醇、 10%大黄煎剂，也可用番泻叶、大承气汤导泻， 有报道认为大黄、番泻叶、大承气汤等中药制剂 的效果优于硫酸镁。 三、灌肠：导泻后4~6小时不排便者可用温盐水 500ml灌肠。
长托宁对M1、M3受体选择性强，对M2受体 选择性弱。 阿托品对M1、M2、M3受体均有作用，而对 N1、N2受体无作用。 所以长托宁能较全面对抗中毒导致的胆碱能 亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较 少。
长托宁用法与用量 ________________________________ 中毒程度 首次用量 重复用量 -----------------------------------------------------轻度 1~2mg 1mg 中度 2~4mg 1~2mg 重度 4~6mg 2~3mg ------------------------------------------------------
四.剖腹洗胃：对反复下胃管失败、病情又 危重者应果断采取剖腹洗胃（胃造瘘）， 剖腹洗胃最好在服毒后4小时内进行。剖腹 洗胃的指征：⑴肺水肿、脑水肿致极度呼 吸衰竭者；⑵深昏迷及各种反射消失者， 胃管插入有心跳骤停危险者；⑶对胃出血 或怀疑有胃穿孔患者以及胃管反复被食物 残渣堵塞，灌洗液抽不出，造成急性胃扩 张，Baidu Nhomakorabea吸循环衰竭者；⑷喉头水肿，食道 痉挛，插胃管困难者。
1.中枢呼吸抑制； 2.支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多； 3.血管扩张，血压下降，导致循环衰竭； 4.隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹； 5.中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧 气需要，加速呼吸衰竭； 6.用药及治疗不当。
治疗原则
1.立即给予足量的特效解毒药 2.同时彻底清除毒物（洗胃、导泻、血液净 化等），防止毒物继续吸收 3.维持呼吸循环功能，保证药物尽快奏效 4.采用各种必要的辅助措施，加快患者治愈
⑶血容量不足、组织灌注不良，使阿托品浓 度降低，毒物不断吸收。 ⑷毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑 制心肌及传导系统，致心肌收缩无力、心律 紊乱及心输出量减少，阿托品效应降低。 六.阿托品依赖的原因：
⑴洗胃不彻底； ⑵代谢性酸中毒； ⑶个体差异； ⑷大量输入液体，血液浓度稀释，排泄加快； ⑸胆碱酯酶老化； ⑹机体适应了长时间阿托品高浓度的环境等。
阿托品应用原则是剂量先大后小，间 隔时间先短后长，用药要及早，撤药要缓 慢，具体情况要具体分析，应根据中毒途 经，中毒程度及个体差异确定用量，尤其 在调整剂量时，要在观察中使用，在使用 中观察，既不造成阿托品不足，又无阿托 品过量，不可千篇一律，机械死板的套用， 应权衡利弊灵活掌握使用。
1.阿托品化的时间： 阿托品化应争取在2~4~6小时达到，资料表明，在 2小时内达到阿托品化，病死率仅7%，而超过12小 时达到阿托品化者，病死率高达23.1%，所以要求 尽量在2小时内达到阿托品化。 2.阿托品化的指标及概念： ⑴口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失； ⑵心率增快在100次/分左右（重度患者可达130次/分）； ⑶瞳孔扩大不再回缩； ⑷轻度的意识障碍如小躁动； ⑸肺部罗音消失或明显减少； ⑹体温轻度上升（一般在37~37.5度）
4.中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒 蕈碱样症状，可肌注1~2mg；如仅有烟碱 样症状或全血胆碱酯酶活力低于50%时， 可肌注氯解磷定0.5~1.5mg。
八.中毒反跳 反跳的原因： ⑴残毒继续吸收：特别是重度患者毒物极易残留 于胃粘膜皱壁，各种原因造成的洗胃不彻底，或洗 胃业液及呕吐物污染皮肤、头发等； ⑵毒物经肝脏氧化，其毒性可增加300~6000倍， 其代谢产物随胆汁排出储存于胆囊，当进食或受神 经反射刺激时，胆囊收缩，毒物进入肠道，从而再 吸收； ⑶观察不够细微，症状缓解后停药过早或过快； ⑷应用某些不当药物，如胞二磷胆碱能促进体内 卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水 平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆 碱的利用和释放；
1. 病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药， 除轻度中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定 伍用。 2.首次给药30min后，如中毒症状无明显消失和全 血胆碱酯酶活力低于50%时，再给予首次的半量； 如中毒症状明显消失和全血胆碱酯酶活力恢复到 50%以上时，可暂停药观察。 3.首次给药后1~2h，如中毒症状无明显消失和全 血胆碱酯酶活力低于50%时，再给予首次的半量； 同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药。
急性有机磷中毒抢救应注 意的几个问题
有机磷农药中毒现状
★ 有机磷农药中毒占急性中毒的 49.1%，居各种中毒之首。 ★急性有机磷农药中毒占各种农药 中毒的80%以上。 ★在中毒死亡者中因有机磷农药中 毒者占83.6%。 因此如何提高抢救成功率，是每 位医务工作者面临的一大艰巨任务。
有机磷农药中毒死亡的主要原因
瞳孔的大小受交感和副交感神经的支配， 阿托品可以阻断副交感神经支配的瞳孔括 约肌，从而使得交感神经相对兴奋，表现 出瞳孔扩大，但是长时间大剂量应用阿托 品后，瞳孔的大小与阿托品用量相关性就 不显著了，其机制认为是交感、副交感神 经协调功能紊乱的结果。另外，严重中毒 本身及脑水肿均可致瞳孔扩大。 ☆在植物神经功能紊乱的情况下，面部的 血管收缩功能也随之紊乱，所以面色可由 红变白。在心衰的情况下，也可出现面色 灰白和肺部罗音。
⑻氯磷定1.0g/次im，每2h1次，连用3次， 以后改为每6h1次，直到24h。第二天每 6h1次，连用2天，以后视病情而定。目的 在于利用氯磷定可以直接对抗呼吸肌麻痹， 防止外周呼吸肌麻痹。特别是对ACHE活力 一直很低者，尤为重要。 ⑼防止感染。
五.危重型有机磷中毒患者阿托品的临床效 应低下，部分阿托品化指标表现不明显或难 以阿托品化的原因： ⑴中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅 内压升高，脑血流量下降，脑内血药浓度相 对降低，脑代谢障碍，对药物反应能力降低， 致临床效应降低。 ⑵脑水肿可使意识障碍加重，非反射致心 率减慢，这两者均不能被阿托品解除。
⑵瞳孔明显扩大，特别是体温持续＞39~40 度，成人心率＞120~160次/分。 ⑶应用阿托品后原有症状曾一度好转，在 未减量的情况下症状反而加重。 ⑷阿托品减量或停药后症状好转。
阿托品中毒的治疗原则： 一旦诊断为阿托品中毒，应立即减少或停用阿托品， 或延长给药间歇，轻度中毒通过迅速减少阿托品， 多可进入阿托品化状态，对中、重度阿托品中毒 者必须立即停用阿托品，并采用下列措施： ⑴输液、利尿促进阿托品排泄； ⑵选用拟胆碱药物，可用阿托品拮抗剂（毛果云 香碱），轻度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小时 1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品 中毒症状消失。 ⑶高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗。
治疗中几个注意问题
一、洗胃：对于经口服中毒者，洗胃是去除胃中残留毒物的 必然措施，因急性有机磷农药中毒死亡者中有20%与洗胃不 彻底有关，因此不论服药多少、病情轻重、有无并发症，均 应彻底洗胃。 1.时间：越早越好，过去认为服药6小时以上洗胃意义不 大，但是临床实践证明，AOPP后胃肠排空及吸收能力明显 下降。 2.反复：特别是服药量大者，应保留胃管12~24小时，洗 胃2~6次，每4小时洗胃1次，以减少毒物从胃粘膜排泄及毒 物经肝肠循环又重新分泌入胃的再吸收，有文献报道服药11 天后，尸检胃肠仍有明显药物气味。 因此凡中毒患者，不论服药后时间长短，均应积极洗胃。
七.关于盐酸戊乙奎醚（长托宁） 长托宁是由我国军事科学院毒物药物研究 所1999年研究合成的一种新型抗胆碱药， 它对胆碱能受体M受体亚型具有选择性，而 阿托品对M受体亚型无选择性。 长托宁与阿托品相比在多方面具有优越性， 表现在副作用少而轻，有效剂量小，抗胆 碱作用强而全面，持续时间长。
胆碱能受体（ChR）分为毒蕈碱型胆碱能受体（M- ChR ）和烟碱型 胆碱能受体（N- ChR ）， M- ChR 又分为M1、M2、M3亚型， NChR 分为N1（神经元型）、N2 （肌肉型）两种亚型。 胆碱能受体各亚型在体内的分布 ---------------------------------------------------------------------受体亚型 分布 --------------------------------------------------------------------------------------M1 脑、腺体、胃粘膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 N1 神经节后神经元胞体上、中枢神经 N2 运动终板（神经肌肉接头）突触前后膜 ------------------------------------------------------------------------------------------
阿托品中毒的主要表现： ⑴阿托品中毒早期突出表现为中枢神经兴 奋症状、如好动多言、胡言乱语、烦躁不安 甚至狂躁、谵妄、两手抓空、幻听幻视、定 向、时空障碍、阵发性强直性抽搐，出现严 重的长麻痹尿潴留或尿失禁，腹胀、肠鸣音 消失。此时如未能及时发现或误诊为有机磷 中毒表现，再加大阿托品用量，则可致晚期 中毒，表现为中枢抑制、昏迷、脑水肿、呼 吸循环衰竭。同时因大剂量使用阿托品可因 过度扩张血管而发生休克。
3.阿托品的维持量： 在阿托品化后逐渐减少每次用量，然后延 长重复用药时间，维持用药时间不得少于 72小时，一般为5天左右。 4.阿托品中毒 阿托品中毒的原因： ⑴诊断错误 ⑵盲目大量用药 ⑶不根据有机磷农药品种、中毒途经及中毒 的轻重，同等用药
⑷阿托品化后不及时减量，和/或延长用药 时间； ⑸用药前未了解病人有无用过阿托品、长托 宁及654-2等同类药物； ⑹把阿托品中毒误认为阿托品量不足，不但 不停药，反而加大药量，因为阿托品中毒时 引起的昏迷、呼吸抑制、肺水肿等一系列症 状与重度有机磷中毒症状相近，已被误诊为 反跳，可能导致临床救治措施错误而造成阿 托品中毒死亡。