糖尿病肾病患者的护理查房

电解质变化情况
钾(K)：3.5~~5.3mmol/L 血钾 钙（Ca）：2.11 ~~ 2.52mmol/L
氯（Cl）:99 ~~ 110mmol/L
血钙
血氯
体格检查
水肿 体格检查：颜面部、眼睑、双下肢浮肿 高血压 血压波动大，高达165/80mmHg
影像学检查
CT报告显示 • 双侧胸腔积液，双下肺部分膨胀不全 彩超显示 • 升主动脉增宽，左房增大 • 双肾符合慢性肾功能不全声像图改变
糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者
高血压
高血糖
肾小球入球小动脉扩张
终末糖化物产生↑
肾小球高灌注、高压力
IV型胶原增生变性 炎症因子产生
血浆蛋白与 肾小球基底膜结合
内皮损伤 血栓形成
系膜损伤
细胞增生 基质增生
上皮损伤 蛋白尿
形成自身恶性循环
系膜间质 增生
细胞增殖
肾小球硬化 肾单位数量↓
肾小球蛋白 降解
从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到 很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功
能不全就会逐渐加重。
糖尿病肾病分期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
Ⅴ期
分期
诊断糖尿病时 间
肾小球高滤过期 2年以内
无临床表现的肾 损害期
大于2年
早期糖尿病肾 病期
10——20年
临床糖尿病肾病 期
早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水 肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见 于糖尿病性肾病迅速恶化者。
高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血 压可加重肾病。
有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。 贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。
血浆蛋白 滤过
蛋白尿
• 糖尿病肾病发病机理
糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质 增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包 括： 1、高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因， 合并高血压者为数不少。高血压促使肾内小动脉硬化，使肾内血管床减少，加 重肾小球的缺血改变和肾小球硬化，从而加重肾脏损害。 2、高血糖的影响：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆 蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。 3、高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化；糖尿病病人由于严格限制碳水化合物 的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的 负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。
力，门诊查血钾6.67mmol/l,肌酐458.7umol/l, 头颅CT示"腔隙性脑梗塞”，予以呋塞米及高糖 +胰岛素等对症治疗后今收入我科继续诊治。
主要诊断：
• 1、高血压病3级 极高危组 • 2、脑梗塞 • 3、2型糖尿病 糖尿病性肾病 肾功能4期 糖尿病性周围血
管病变 肾性贫血 • 4、前列腺增生
病因
遗传因素 肾血流动力学异常 高血糖症 高血压
诱因
持续性高血糖 脂质代谢异常 高胰岛素血症 动脉壁内皮细胞损伤 动脉壁平滑肌细胞增殖 血小板聚集粘附能力增强
糖尿病肾病临床表现
高血压 贫血
临床表现
肾功能异常
蛋白尿 水肿
糖尿病肾病临床表现
蛋白尿 水肿 高血压 贫血
肾功能损害
可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性， 尿液镜检可发现白细胞和管型。
呼吸:18次/分 血压:135/70 mmHg
既 往 史：既往健康状况较差，有糖尿病史20余年，
曾在我院诊断为“2型糖尿病并发发周围血 管病、糖尿病肾病、肾功能4期、肾性血”， 长期“诺和灵30R 14iu/次”降糖治疗；有 缺铁性贫血史；有腔隙性脑梗塞病史；有腹 股沟疝病史，卧位可还纳。
现 病 史：2017年6月6患者再次发作头昏，伴下肢乏
15——20年
肾衰竭期
20——40年
肾小球滤过 率源自文库增高 较高或正常
大致正常
减低
严重减低
病理变化
肾小球肥大
系膜基质轻度增 宽，肾小球基底 膜轻度增厚
系膜基质增宽及 肾小管基底膜增 厚更明显
肾小球硬化，肾 小管萎缩及肾间 质纤维化
肾小球硬化，荒 废，肾小管萎缩 及肾间质广泛纤 维化
微量白蛋白 尿 正常 <30mg/d
30~300mg/d
蛋白尿 >0.5g/d
大量蛋白尿
02 辅助检查（阳性体征）
实验室检查
蛋白尿
尿常规：尿蛋白3﹢ 尿糖+ 24小时尿标本示：尿微量白蛋白2951.8mg/h(＜0-30mg/h)
贫血
肾功能异 常
血常规示：血红蛋白79g/L（130-175g/L）
生化示：肌酐612.5umol/l（57-111umol/l） 尿素 36.36mmol/l（3.6-9.5mmol/l）糖化血红蛋白 6%(3.8%-5.8%)，内生肌酐清除率：5.16ml/min（80120ml/min）
04 治疗用药
降糖治疗：从患糖尿病起就应积极控制高血糖，口服降糖药，对于单纯 饮食和口服降糖药不好并有肾功能不全的病人应尽早的使用胰岛素。达 标值：空腹血糖<6.1mmol/L，餐后血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白 <6.5%
降压治疗：高血压可加快糖尿病肾病的进展和恶化。已有血压高者要在 医生指导下坚持服用降压药。达标值：无肾损害及尿蛋白<1.0g/d，血压 控制在<;130/80mmHg;尿蛋白>1.0g/d，血压控制在<125/75mmHg。降 压药多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂和合用。 根据病情可适当加用利尿剂。
一例糖尿病肾病患者的护理查房
目录
01 病史汇报 02 疾病相关知识 03 辅助检查（阳性体征） 04 治疗用药 05 主要护理问题及护理措施 06 知识链接
01 病史汇报
一般情况： 患者基本信息：贺宽瑞 男 75岁 主 诉：反复头昏9年，再发伴下肢乏力1天 查 体：体温：36.5 ℃ 脉搏:80次/分
02 疾病相关知识
糖尿病肾病的相关概念
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之 一，临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能损害，晚期出现严 重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一
Ⅰ型糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，Ⅱ型糖尿病发生糖 尿病肾病的几率约20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人发病率远超 过Ⅰ型，故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。