肝素诱导性血小板减少症的治疗
肝素诱导性血小板减少症的治疗
肝素诱导性血小板减少症（HIT）是一种严重的并发症，常见于使用肝素治疗的患者。HIT是指在接受肝素治疗期间，患者体内产生了抗肝素抗体，从而导致血小板减少和血小板功能异常。因此，HIT的治疗需要综合考虑患者的病情和临床表现进行个体化治疗。
首先，治疗HIT的首要措施是停止使用肝素。这是因为肝素是引起HIT的主要原因之一，停用肝素可以阻断抗肝素抗体的进一步产生和进一步损害患者的血小板。停用肝素后，一般可以观察到患者血小板数量逐渐恢复正常。
停用肝素后，需要鉴别和排除HIT引起的其他并发症，尤其是血栓形成。因为HIT患者具有较高的血栓形成风险，治疗过程中需要密切观察患者的凝血功能。如果患者存在血栓的情况，可能需要使用抗凝剂来防止进一步的血栓形成。
在HIT的治疗中，需要给予患者以较高的个体化治疗。根据患者的具体情况，可能需要考虑使用其他的抗凝剂，如阿哌沙班或比伐卢定。这些抗凝剂不会导致HIT，能够有效地预防和治疗血栓形成。然而，使用新的抗凝剂也要谨慎，因为它们可能带来新的副作用和并发症。
HIT患者同时需要进行密切的临床监测。定期监测血小板数量和凝血功能可以帮助评估治疗的效果，并及时发现和处理并发症。另外，需要密切观察患者的病情变化和系统功能，以及评估他们对治疗的耐受性。
除了药物治疗，HIT患者还需要注意日常生活的调整。他们应
该减少身体活动量，避免剧烈运动和重物提拿。合理安排作息时间和饮食，避免过度疲劳和饥饿。此外，需要注意个人卫生，避免感染和其他的危险因素。
最后，HIT患者在治疗过程中需要得到充分的支持和关怀。他
们经历了严重的疾病和治疗，不仅身体上需要医学上的帮助，心理上也需要关怀和理解。医务人员应该与患者建立良好的沟通和信任，关注他们的需求和安排合理的康复计划。
综上所述，HIT的治疗需要综合考虑患者的病情和临床表现进
行个体化治疗。停用肝素、鉴别并排除血栓形成、个体化药物治疗、密切临床监测、日常生活调整和心理支持都是治疗HIT 的重要措施。只有通过全面治疗和关怀，才能帮助HIT患者
尽快康复。此外，HIT治疗过程中还需要考虑其他与肝素相关
的问题，如替代抗凝剂的使用和手术干预的管理。在停用肝素后，如有必要进行手术操作，医务人员应在专业的指导下选择适当的替代抗凝剂进行预防性治疗，以减少血栓形成的风险。普通抗凝剂如华法林一般需要停用数天才能发挥作用，因此在手术前就药物停用后反应时的病情需要当心，这可能导致延迟的高危血栓形成。此外，剂量和血小板功能等各种因素对药物反应的影响也需要在抗凝剂选择和剂量调整方面进行仔细判断。
在HIT治疗期间，合并其他药物的治疗也需要谨慎管理。例如，糖皮质激素在一些情况下可能起到辅助治疗的作用，但其对血栓形成的影响需要谨慎评估，因为糖皮质激素也会增加出
血风险。其他免疫抑制剂和免疫球蛋白等药物的使用也需要在临床上进行个体化考虑。
针对HIT患者的出血管理也是治疗的一个重要方面。由于
HIT患者体内抗肝素抗体可能引起血小板异常功能或减少，增
加出血的风险。因此，在治疗过程中需要密切监测患者的凝血功能，及时发现和处理出血问题。出血管理涉及到选择合适的止血药物和调整剂量，例如丙种球蛋白、血小板输注和止血药物等。
另外，对于HIT患者的长期随访也是治疗中不可忽视的一部分。作为一种严重的并发症，HIT可能对患者的健康和生活质
量产生长期影响。在治疗过程中，医务人员应与患者保持联系，定期进行相关的血液检测和评估，了解患者的病情和治疗效果。同时，还需要关注患者的心理健康，提供支持和辅助，在恢复期间帮助患者应对可能的随访问题和血栓等并发症。
总结起来，肝素诱导性血小板减少症的治疗需要个体化的综合治疗策略。停用肝素是首要的步骤，然后根据患者的情况选择适当的抗凝剂替代治疗。在治疗过程中，需密切监测患者的凝血功能和血小板数量，及时发现并处理血栓和出血问题。此外，还需要关注患者的长期随访和心理支持，以帮助他们恢复健康。只有综合考虑以上因素，才能有效地治疗肝素诱导性血小板减少症，减少并发症的发生，并提高患者的生活质量。
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例 ECMO（体外膜肺氧合）是一种机械辅助呼吸和心脏功能的治疗方法，可以提供血液氧 和二氧化碳交换来维持体内的氧合和碳酸化功能。ECMO治疗也伴随着一些风险，例如血小板减少症。 本文报告了一例由肝素引起的ECMO持续治疗下的血小板减少症。该患者是一个68岁 的男性，患有严重的急性呼吸衰竭和心源性休克。他被转入重症监护室，并接受了ECMO治疗。 ECMO治疗开始后，患者接受了标准的肝素抗凝治疗。在ECMO治疗的第二天，患者的 血小板计数开始下降。经过进一步的调查，发现患者血液中肝素水平过高，导致血小板减少。 为了处理这个问题，我们决定减少肝素剂量，并且在血小板计数恢复到正常范围之前，定期检查患者的血小板计数。我们还给予了输注血小板的治疗，以保证血小板数量的稳 定。 经过一段时间的治疗后，患者的血小板计数逐渐恢复到正常范围。我们逐渐停止了输 注血小板的治疗，并继续观察患者的病情变化。 在治疗过程中，我们还注意到患者的凝血功能和肝功能发生了改变。为了更加全面地 评估患者的情况，我们进行了相关的实验室检查，并根据检查结果进行了调整治疗方案。 经过几周的治疗，患者的病情得到了明显的改善。最终，他成功脱离了ECMO治疗，并成功恢复了正常的生活水平。 通过这个病例，我们认识到在ECMO持续治疗下，肝素诱导的血小板减少症是一个需要密切关注的并发症。及时发现和处理血小板减少症对于患者的生存和预后具有重要意义。 我们建议在ECMO治疗期间定期监测患者的血小板计数，并根据需要调整肝素剂量。还要密切关注患者的凝血功能和肝功能，并及时采取相应的治疗措施。
肝素诱导性血小板减少症的病因治疗与预防
肝素诱导性血小板减少症的病因治疗与预防 肝素诱导性血小板减少，肝素引起的血小板减少程度与肝素剂量、注射方式和以往是否有肝素接触史无关，但与肝素制剂的来源有关。 1.病因 各种剂型的肝素可诱发血小板减少症。实验研究表明，高分子量肝素更容易与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床观察到的低分子量肝素治疗患者血小板减少症的发病率一致。
二、发病机制 肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，一些患者可能有特异性抗体IgG，抗体可与肝素一起使用-PF4复合物结合(血小板4因子)，PF4又称"阳离子蛋白结合肝素"。由血小板α在血小板和内皮细胞表面分泌颗粒。α在血小板和内皮细胞表面分泌颗粒。-肝素-PF4在血小板表面形成一个三分子复合物FcγⅡa免疫复合物是肝素诱导性血小板减少症伴血栓并发症的可能机制，可激活血小板，产生促凝物质。其他药物引起的血小板减少症一般无血栓并发症，可作为鉴别。 通过与血小板表面的免疫复合物FcγRⅡa激活血小板的分子交联。FcγRⅡa分子氨基酸链第131位点His/Arg多态性能影响其和IgG结合能力可作为预测肝素诱导性血小板减少症个体风险的预测因素。 肝素治疗引起的血小板减少症的病程可分为暂时性血小板减少 症和持久性血小板减少症。
1.暂时性血小板减少 大部分发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但一般不低于50×109/L，它可能与肝素对血小板的诱导和聚集有关。肝素可导致血小板暂时聚集，血小板粘附增加，血管阻塞，导致短暂性血小板减少。 2.持久性血小板减少 与前者相比，肝素治疗很少见5～8如果患者以前接受过肝素治
肝素诱导的血小板减少症治疗的研究进展(完整版)
肝素诱导的血小板减少症治疗的研究进展（完整版） 1．抗凝治疗： 通过酶联免疫吸附试验证实HIT患者体内存在抗血小板因子4抗体，即一种肝素依赖的IgG特异性抗体，它通过与血小板Fc受体结合激活血小板[1]。因此，与血小板消耗增加、产生受抑或结构破坏导致出血等并发症的疾病不同，HIT很少引起出血，但血栓形成的风险显著增高，是一种血栓前状态[1]。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是HIT最常见的并发症，其次是外周动脉血栓形成和脑卒中，静脉窦血栓和内脏静脉血栓较少见。当然亦有报道骨科手术后发生HIT的患者出现了双侧肾上腺出血的情况[2]，这见于更加罕见的停用肝素后发生HIT或原有HIT加重的迟发型HIT或没有使用肝素的自发型HIT（即自身免疫性HIT），自发型HIT可能是因为骨科手术后膝关节软骨释放的肝素样糖胺聚糖[3]。HIT患者出血风险很低，应该避免预防性输注血小板，否则可能增加血栓形成风险[4]。当高度怀疑（4Ts评分≥4分）HIT时，及时终止任何含有肝素的相关治疗至关重要，包括低分子肝素，肝素涂层的导管和肝素冲洗等，同时开始治疗剂量的抗凝治疗[5]。ACCP指南[5]推荐HIT患者使用非肝素抗凝剂如抗凝血酶依赖性Xa 因子抑制剂达那肝素（未在美国上市）、直接凝血酶抑制剂重组水蛭素、阿加曲班和仅在紧急心脏手术时使用的比伐芦定。但是2012年4月重组水蛭素因安全性等问题已经从市场上被召回[6]。目前临床上较常用的治疗
HIT的抗凝药物为阿加曲班、达那肝素以及比伐芦定，但越来越多的研究集中在磺达肝癸钠和新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOACs）对HIT患者的有效性及安全性的探讨。 1.1 磺达肝癸钠： 磺达肝癸钠是一种抗凝血酶依赖性的选择性Xa因子抑制剂。ACCP 指南[5]中提到磺达肝癸钠在治疗HIT上的地位已经发生了一定的变化，从“仅适应症使用”到“可能用于中危甚至高危HIT风险的患者”。已有报道表明磺达肝癸钠用于高度怀疑急性HIT患者的抗凝治疗是有效且安全的，尽管目前它的适应症中并不包括HIT[7]。一项回顾性研究中133名HIT患者接受了磺达肝癸钠治疗，其发生血栓形成和/或出血并发症的概率与其他直接凝血酶抑制剂无明显差异[8]。所以对于高度怀疑急性HIT的患者使用磺达肝癸钠与使用阿加曲班和达那肝素具有相似的有效性和安全性，如果不存在明显的血栓栓塞事件，预防性磺达肝癸钠剂量似乎是有效的[8, 9]。但值得注意的是，Kang等[8]报道的接受磺达肝癸钠治疗的133名高度怀疑HIT的患者中有22名（16.5％）发生血栓或与血栓相关的死亡，有28名（21.1％）出现大出血，然而在该研究中接受阿加曲班或达那肝素治疗的HIT患者血栓形成率（21.4％）和出血率（20.0％）同样较高。磺达肝癸钠一般不与抗血小板因子4抗体发生交叉反应，然而随着磺达肝癸钠治疗HIT的增加，出现了3例病例报道[10-12]磺达肝癸钠治疗HIT时在体内产生了交叉反应，导致进行性或持续性血小板减少，最终引起弥散性血管内凝血。
疑似肝素诱导性血小板减少症诊疗十大要点(全文)
疑似肝素诱导性血小板减少症诊疗十大要点（全文） 肝素诱导性血小板减少症（Heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素-血小板4因子复合物IgG抗体介导的促血栓形成性免疫性疾病。发病率约0.5~5％，国内报道HIT发病率为2.97％～16.5％，死亡率约30~50％。临床表现为肝素治疗后数天至数月发生血小板减少计数（与肝素治疗前相比）减低或不伴新发血栓，呈现出血与血栓矛盾状态。这为临床诊疗带来极大挑战。根据本院185例疑似HIT患者的诊疗数据结合最新欧美HIT管理指南汇集成疑似HIT诊疗思路，降低HIT患者不良事件发生率。 一、 HIT发病机制 HIT是肝素治疗的严重并发症之一。肝素在体内与血小板4因子结合形成血小板4因子-肝素（PF4-H）复合物。通过PF4-H复合物暴露新的抗原决定簇导致产生PF4-H抗体(参与临床致病性免疫球蛋白通常为IgG 型)。通过血小板FcγIIa受体的介导下，触发血小板微粒生成，促使血小板活化，并释放促凝物质。使得机体处理高凝状态，易发血栓。PF4-H抗体的产生与肝素的来源（牛源性＞猪源性）、类型（普通肝素＞低分子肝素，磺达肝素发生率极低肝素浓度（大剂量、多次给药）明显相关。二、疑似肝素诱导性血小板减少症患者特征 特征1：一次性大剂量肝素应用史，如心脏外科手术。 特征2：肝素暴露后5~14天出现血小板计数降幅＞50％。(肝素暴露当天计为0天；血小板计数降幅与使用肝素前相比)
特征3：伴或不伴有不明原因的新发血栓。 特征4：无其他明确血小板减少的原因，或当前因素无法解释的进行性血小板下降。 肝素被临床广泛应用于血栓的预防与治疗，几乎是心脏外科不可替代的抗凝药。整形外科和心脏手术患者是HIT高发病率人群。心脏术后发病率约0.9~3％，受心脏病患者基数原因，其HIT发病绝对人数居各类人群之首。患者特征、肝素制剂类型以及临床用量与HIT发病风险相关。回顾分析2012年7月至2015年10月期间183例疑似HIT患者，经 HIT-Ab(PF4-H)检测阳性率女；男为31.7％vs19.8％；HIT-Ab(PF4-H)结果强阳性率女：男为46.1％vs15.0％。以老年、心外科患者为主。以上结果与国外现报道数据一致。 血小板减少是HIT最常见的临床表现，且发病时间常为使用肝素后5-14天，少数患者可以发生急性或延时性HIT，通过发生在肝素使用24h 内数月后。血小板减少的计算是指患者使前基础水平与使用肝素后血小板计数的最低值进行比较，降幅常＞50％，部分患者降幅＞50％后，血小板计数绝对值仍高于正常值。临床表现特异性差，且发病隐蔽性强，常被临床医生忽视。急性HIT应注意与其他药物相关性血小板减少症（如替罗非班诱导血小板减少症）进行鉴别诊断。 新发血栓是HIT患者常见的并发症，发生率约30％~50％。静脉血栓与动脉血栓的发生比例约4：1，常见的下肢深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗塞等。其他常见并发症还包括肝素注射部位的皮肤坏死、坏疽全身炎性反应、肾上腺出血。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）
肝素诱导的血小板减少症（HIT） 肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，但出血风险低，反而会出现静脉、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡，其中以普通肝素(UFH)诱发的HIT多见，少数为低分子肝素(LMWH)。发病率约为0.1％-5.0％。HIT发生的风险与肝素类药物的类型（普通肝素是低分子肝素的5-10倍）、肝素暴露时间（≥6天）、暴露方式(静脉＞皮下使用、体外循环和各种体外装置、肝素冲管或封管等)、剂量及治疗策略、患者人群（40岁以下及新生儿罕见）、全身性炎症、创伤程度以及性别（女性为男性患者2倍）等有关(表1)。此外，牛源性肝素高于猪源性肝素，治疗剂量可能高于预防剂量，外科患者高于内科患者，其中心外科手术和骨科大手术患者应用UFH时HIT风险(1％-5％)高于内科和产科患者(0.1％-1％)，严重创伤接受外科大手术治疗患者HIT风险高于其他患者。 分型 HIT分为I型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。HIT I型为良性过程，非免疫介导的肝素相关的血小板减少症，机制可能为肝素与血小板的直接结合导致了血小板的轻度聚集，发生率为10％-20％，通常发生在使用肝素后的1-2d，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109／L，不会导致血栓或出血事件，不需要中断肝素治疗，无特殊处理，可自行恢复，但应注意与其他类型血小板减少症相鉴别。HIT II型为免疫相关性，临床多样，预后差，其主要特征是血小板计数显著降低、伴／不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因，尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20％～30％。 病理生理机制 血小板第4因子(platelet factor 4，PF4)由巨核细胞合成，储存
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读 肝素诱导的血小板减少症（Heparin Induced Thrombocytopenia，HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素副作用，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。临床中HIT实际发病率很低，以普通肝素诱发为主，少数为低分子肝素诱发，年美国胸科医师学会汇总的数据为<0.1％～5.0％[1]，我国目前尚没有关于HIT发病率的流行病学资料，多为个案报道。 《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》[2]（简称《共识》）编写委员会专家组在参考了国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见的基础上，结合中国HIT的防治现状，于2017年撰写了《共识》。重点是HIT的临床表现、诊断及治疗，以期提升中国医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。 1、HIT分型的简化：之前对HIT的分型有多种方法，临床应用中不易区分。《共识》将HIT分为2种类型；Ⅰ型为良性过程，不会导致血栓或出血事件，不需要停药和特殊处理；Ⅱ型主要特征是血小板计数显著降低及严重血栓栓塞风险，是导致HIT患者死亡和病残的主要原因[3－4]，所以，在《共识》中主要讨论的是Ⅱ型HIT。并且，Ⅱ型HIT按照是否合并血栓形成，进一步分为伴血栓的HIT（HIT with thrombosis，HITT）和孤立HIT。
3、HIT的临床表现：血小板减少、血栓形成、急性全身反应和出血是HIT的主要临床表现。其中，血小板计数减低是最主要的，常见的变化特征是血小板计数下降至其基线值的50％以上，且最低血小板计数一般≥20×109/L，基线血小板计数较高的患者，即便血小板下降50％以上仍可在正常范围。按照血小板计数下降的时间还可将HIT进一步分为经典型HIT、速发型HIT、迟发型HIT三种类型，这与患者发生症状前体内之前是否存在HIT抗体相关。 HIT的严重症状主要是血栓栓塞引起，Warkentin TE等[5]和Zwicker JI等[6]的研究发现在未接受HIT治疗的患者中发生血栓的风险很高，约为17％至52.8％。HIT患者在静脉、动脉均可发生血栓，临床多见下肢深静脉血栓形成，可发生致死性肺栓塞，需注意血小板减少和血栓栓塞的时间并不完全同步。 少数患者在静脉注射肝素后出现急性全身反应，表现为肌肉僵直、寒战、发热、大汗、呼吸困难、心动过速或血压升高等，严重者可导致心脏、呼吸骤停。特殊情况下，可并发弥漫性血管内凝血、全身性过敏反应。HIT 导致的自发出血少见]。
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例患者基本信息 患者，男，55岁，因新冠病毒感染引发重症肺炎，2022年1月10日入住ICU。患者呼吸衰竭，氧饱和度低，多个肺部区域呈斑片状实变影。ECMO持续治疗后，呼吸状况逐渐好转，但患者发生肝素诱导的血小板减少症。 处理过程 1月15日，患者开始给予肝素治疗。肝素在ECMO持续治疗中用于预防血栓形成，剂量通常为每小时3-5U/kg。然而，患者开始接受肝素治疗后，血小板迅速下降。1月18日， 患者的血小板计数为10×10^9/L，低于正常值的下限。同时，患者出现了轻度出血倾向，如皮下出血和鼻出血。 为了处理这一问题，我们立即停止了肝素的治疗，并开始给予输注血小板和用于止血 的药物。另外，我们还检查了患者的血液凝血功能，包括凝血酶原时间（PT），部分凝血 活酶时间（APTT），纤维蛋白原和D-二聚体水平。在停止肝素治疗后48小时，患者的血小板计数开始恢复，并在3天后达到正常值。由于患者持续在ECMO支持下治疗，因此我们在恢复性治疗期间逐渐降低了肝素的剂量，并在患者的血小板计数达到正常值后重新开始肝 素治疗，剂量为每小时1-2U/kg。 讨论 肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种罕见但严重的并发症，通常发生在接受肝素治疗的心血管或外科患者中。 HLT是由于患者产生针对肝素血小板因子4（PF4）与肝素复合物的免疫反应而引起的。这种反应导致激活血小板和血浆凝血，从而导致线粒体损伤和微 血管损害。 HLT最常见的临床表现是血小板计数下降，可能伴随轻度出血或严重的血栓并发症。 ECMO治疗的肺部疾病患者通常需要长时间的肝素治疗以预防ECMO系统内的血栓形成。肝素用于预防ECMO系统中的血栓形成，其特殊性质使患者更容易发生HLT。研究表明，ECMO患者的HLT发生率达到28-63％。虽然HLT通常是很少见的，但ECMO患者可能会面临HLT的高风险，因此应该定期检查患者的血小板计数，并根据需要调整肝素治疗的剂量。 针对HLT的治疗包括停止给予肝素和增加输血等支持性疗法。另外，新的抗凝方法， 如阿哌沙班和阿速列汀可能对于预防ECMO患者的血栓形成具有潜在的优势，并且可能降低HLT的发生率。 结论
肝素诱导的血小板减少一例
肝素诱导的血小板减少一例 肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是由肝素诱发的、 抗体介导的一种促凝状态和综合征。 1976年，国外首次报道在52例接受肝素治疗的患者中，有16例患者发生了血小板减少，发生率高达32%。随后有不少报道肝素可以诱发血小板减少症，其发生率1%～24%。肝 素所致的血小板减少的程度与肝素的剂量、注射的途径和既往有无肝素接触史等并无明确的 关系，但是，与肝素制剂的来源有关，如取自小牛肺脏的肝素要比取自猪肠黏膜的肝素要更 易导致血小板减少，甚至同一药厂生产的不同批次的肝素引起血小板减少的发生率也不尽相同。 下面为我院一例住院患者（住院号0679513）报道： 患者、66岁男性，因“频繁胸痛10小时，加重5小时”于2014年6月26日11时入院。既往否认高血压、糖尿病病史。吸烟史20余年，每日10支，未戒。入院前10小时患者于 静息状态下频繁出现胸骨后辛辣样疼痛，伴出汗，无肩背部放散痛，每次症状发作后休息约10余分钟，可逐渐缓解。入院前5小时患者再次出现上述胸骨后辛辣样疼痛，呈持续不缓解 状态难以耐受，就诊于我院，行心电图检查提示“V1-V3导联呈弓背样抬高0.2-0.3mv”，重症 肌钙蛋白T 211ng/L（正常值小于50），入院后明确诊断“急性心肌梗死”。给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、抑酸、预防应激性溃疡等对症治疗。入院心电图如下示： 入院后行急诊冠脉造影提示：左主干内膜光滑无狭窄，前降支中段闭塞，回旋支内膜不 光滑，右冠状动脉内膜光滑无狭窄。对LAD行PCI治疗，给病人动脉内推注肝素7000U，选 择Launcher导引导管（EBU3.5，Medtronic），在导丝导引下，放置到左冠状动脉口。选择BMW导丝（.14，GUIDANT）至LAD远端，选择吸栓导管球囊（，DIVER）未通过病变，选择Sprinter球囊（2.5×15mm，Medtronic），用10-12 ATM扩张，换Sprinter球囊（3.0×20mm，Medtronic），用12 ATM扩张，植入Excell药物洗脱支架（3.0×30mm，吉威），用16 ATM 释放支架，选择EMRIPA NC球囊（3.5*100，Cordis），用 16-22ATM支架内扩张，术后残余 狭窄0%，血流ＴＩＭＩ（Ⅲ级）。术后患者无不适反应。手术用威视派克-320造影剂110ml。局部加压包扎，病人安全送回心脏监护中心。 术后次日（27日）晨复查血常规发现血小板明显降低，暂停拜阿司匹林和替格瑞洛口服，密切注意有无血栓形成迹象。请我院血液内科会诊意见：结合病史考虑肝素相关血小板 减少，同意贵科停用抗凝药物。建议监测血常规，如贵科病情准许可以输注血小板。如血小 板升至20×109/L以上可以观察。因患者目前在心梗急性期暂不考虑应用抗凝止血药物。 次日下午14时患者无出血倾向，给予加用替格瑞洛90mg 日二次口服，暂不用拜阿斯 匹灵。 28日晨复查血常规血小板仍明显低于正常，但较前略有增高。此后复查血常规血小板 逐渐恢复至正常。 以下为入院当日及其后复查血常规结果： HIT的诊断主要靠临床诊断，HIT抗体检测可支持HIT诊断。诊断HIT的标准包括[1]：1、使用肝素前血小板计数正常；2、血小板减少被定义为：血小板计数减少30～100×109或比 原基础值下降大于50%；3、典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治疗后的5～10 天，之前有过肝素暴露者（肝素暴露史小于100天），血小板减少可更早出现；4、急性血 栓事件发生；5、除外其他原因的血小板减少；6、停止使用肝素后血小板计数恢复正常；7、HIT抗体阳性。
2023肝素诱导血小板减少(HIT)的诊断和处理
2023肝素诱导血小板减少(HIT)的诊断和处理 肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种严重的免疫介导疾病，其中肝素促进血栓形成。大约10%的HIT患者在医院死亡。HIT的发病率因所用肝素的类型和患者群体而异。在最近对美国全国住院患者样本的分析中体外循环（CPB）心脏手术后患者的HIT发病率为0.63%，与前瞻性试验中报告的发病率一致。相比之下，在这项大规模的回顾性人群研究中，创伤或损伤后HIT的发病率仅为0.02%至0.09%，但在前瞻性试验中为1%至4%。这可能表明，尽管HIT经过了20多年的深入研究和讨论，但通常仍未得到良好的诊断。在本综述中，我们旨在提供有关HIT机制、诊断挑战和治疗的最新信息。这一信息应该有助于解决四个重要问题：（1）何时考虑HIT的诊断，（2）何时进行实验室测试，（3）何时将肝素改为替代抗凝剂，以及（4）何时要求进行功能性HIT确认试验。 HIT血栓形成机制的新见解 HIT是由针对肝素和血小板因子4（PF4）的超大型复合物的免疫球蛋白G抗体的形成引起的。PF4是一种由70个氨基酸组成的大小为7.8 kd的高度碱性蛋白质，储存在血小板的α颗粒中，随着血小板活化而释放。在PF4和肝素之间形成如此大的复合物需要与电荷中和相关的化学计量比，而具有显著电荷不平衡的比率则会导致其破坏。
普通肝素（以下简称肝素）的大分子量片段比低分子量肝素具有更高的免疫原性，因为至少需要12个糖化物才能形成超大型复合物。对于肝素，最可能导致HIT的浓度范围为0.1~1 U / ml。这些浓度类似于预防性和治疗性抗凝期间达到的血浆水平。免疫球蛋白G抗体与PF4-肝素复合物的结合导致免疫复合物的形成，其靶向免疫球蛋白G 与血小板上的FcϒRIIa受体结合（图1）。血小板数量的减少是由于血小板的活化和消耗，尽管与其他免疫性血小板减少反应相比，血小板很少降至20×109以下，但HIT免疫复合物与单核细胞和中性粒细胞FcϒRIIa受体的结合会导致活化，随着凝血酶生成的进一步加速（图1）。除了这种免疫球蛋白G介导的细胞激活外，多种血栓前途径被激活，这可能会进一步促进静脉（约30%）和动脉（70%）部位的血栓形成。 HIT的独特时机 HIT抗体通常在肝素治疗开始后4~14天出现，随后血小板计数下降通常发生在血清转化后2~4天。血小板减少症或血小板计数比基线下降30%以上，在肝素治疗开始后5~10天内发生，是HIT的最典型特征。一种特殊情况是大手术，特别是心脏手术，手术后血小板减少立即出现，但通常在2至6天后消退。在这种情况下，血小板减少症的复发或术后5~10天血小板计数显著下降可高度预测HIT。HIT免疫球蛋白G 抗体是短暂的，通常在下降前持续40至100天。在再次暴露于肝素后，再次需要4到10天，直到观察到新的抗体形成。
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例
ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症1例引言 ECMO（体外膜氧合）是一种机械化的肺和心脏功能支持系统，可用于治疗严重的肺部 和心脏功能不全的患者。肝素是ECMO治疗中常用的抗凝药物，但其使用会引起血小板减少症，给患者带来更多的治疗挑战。本文报道了一例ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减少症患者的临床表现、诊断和治疗过程，以及相关的研究进展和临床管理经验。 病例报告 患者，男性，59岁，因急性呼吸衰竭入院，经检查确诊为严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。ECMO治疗开始后，患者出现持续的血小板减少症，血小板计数一路下降，最低时仅为10×10^9/L。经全面检查和评估后，诊断为ECMO持续治疗下肝素诱导的血小板减 少症。除了血小板减少外，患者出现了全身皮肤出血点、胸腔积液等出血并发症。 治疗过程 患者停用肝素后，血小板计数开始逐渐上升，出血症状也逐渐改善。患者接受了输注 血小板、静脉免疫球蛋白等支持性治疗。在治疗过程中，我们密切监测患者的血小板计数 和凝血功能指标，并及时调整治疗方案。 研究进展 肝素诱导的血小板减少症已经引起了广泛关注，研究表明这种现象与肝素的抗凝作用 和对血小板的影响有关。近年来，多项研究在探讨如何更好地应对肝素诱导的血小板减少症，如选择合适的抗凝药物、合理监测肝素的血药浓度、调整肝素的使用剂量等方面取得 了一些进展。 临床管理经验 在ECMO持续治疗下，如何管理肝素诱导的血小板减少症成为了临床上的一个重要问题。我们需要密切监测患者的凝血功能指标，及时调整肝素的使用剂量，并根据患者的具体情 况考虑是否需要暂停肝素治疗。在患者出现明显的血小板减少和出血症状时，需要及时采 取支持性治疗和预防措施，以避免严重并发症的发生。
2022新冠疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症(VITT)的诊断和治疗(第二部分)
2022新冠疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT ）的诊断和治疗（第二部分） 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT ）是一种自身免疫性疾病, 其特征是抗体直接激活血小板,触发动脉和静脉循环中的血栓形成。±- 篇我们分享了 Frederikus A Klok 等人讨论的有关VITT 的流行病学、病 理生理和诊断的内容［详情见：新冠疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少 症（VITT ）的诊断和治疗（一）】，本篇我们继续讨论VITT 的治疗、预后 和随访。 治疗方法VITT 的治疗管理基于三个组成部分：自身免疫调节、抗凝治疗、并发症的 处理（图 Non-heparin-based anticoagulant, choice dependent on location of thrombosis and local resources and availabilityx/ Direct oral anticoaguhnts Fondaparinux x/ Danaparoid >/ Argatroban/Platelet transfusion /\(in case of bleeding or\need for intervention) Modulation of the autoimmune phenomenon \ \Z Intravenous immunoglobulin\Z Avoid heparin Avoid platelet transfusions 01、调节自身免疫VITT 共识文件和指南 推荐使用自身免疫性肝素诱导性血小板减少症（II 型HIT ）的治疗方法来治疗VITT ,已有病例报告和研究的支持。 Supportive care Organ-specific (surgical) interventions \Z Plasma exchange s/ Steroids Rituximab \Z Plasma exchange s/ Steroids Rituximab
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识 (全文) 肝素诱导的血小板减少症(HIT)是一种由肝素类药物引起 的不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现。HIT分为 Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型为良性过程，发生率为10%～20%，不需要停药和特殊处理；而Ⅱ型则伴随着严重的血栓栓塞风险，是导致HIT患者死亡和病残的主要原因。本文旨在规范HIT 患者的诊断和治疗，提升医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。 为了编写本共识，XXX心血管内科医师分会血栓防治专 业委员组织国内专家，参考国际相关指南、共识以及相关研究文献，结合中国HIT的防治现状，形成了一系列指导性建议。考虑到我国HIT流行情况不详，相关研究不多，临床报道比 较有限，本共识所有建议均基于国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见，并经专家组充分讨论形成。 HIT的流行病学数据尚未在我国得到充分的研究。在国际上，HITⅡ型的发生率约为0.2%～5%，其中重症HITⅡ型的
发生率约为0.2%～1%。HIT的发生率与肝素使用时间、剂量、途径、疾病状态、年龄、性别等因素有关。 HIT的诊断应该是基于患者的临床表现、实验室检查和肝 素使用史。对于HITⅠ型，血小板计数轻度降低，一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件，在不停用肝素类药物 的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理。对于HITⅡ型，患者血小板计数显著降低，伴/不伴有严重血栓栓塞风险，其 中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要 原因。因此，对于HIT的诊断和治疗应该根据不同的类型进 行区分。 HIT的治疗主要包括肝素的停用、替代抗凝治疗、免疫抑 制治疗和手术干预等。对于HITⅠ型，通常不需要停药和特殊处理；对于HITⅡ型，应该及时停用肝素类药物，采用替代抗凝治疗，如阿哌沙班、阿加曲班等。在免疫抑制治疗方面，静脉注射免疫球蛋白是一种常用的治疗方法。对于HITⅡ型伴有血栓栓塞风险的患者，手术干预可能是必要的。 由于诊断手段不足，目前尚无准确的HIT发生率数据。 根据XXX《抗栓治疗和血栓预防指南》第9版的数据，HIT
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文) 前言 肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡[1,2]。 HIT分为Ⅰ型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。HIT Ⅰ型为良性过程，发生率为10%～20%，通常发生在使用肝素后的1～2 d，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件，在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理，但应注意与其他类型血小板减少症相鉴别(详见下文鉴别诊断)。HIT Ⅱ型为免疫相关性，其主要特征是血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因，尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%～30%[3,4]。除非特别说明，目前文献中、临床上和本共识所指的HIT是HIT Ⅱ型。 为更好地规范HIT患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》(2017)(简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及
其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。 本共识为国内首部。考虑到我国HIT流行情况不详，相关研究不多，临床报道比较有限，本共识所有建议均基于国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见，并经专家组充分讨论形成。 流行病学 由于诊断手段不足，HIT的确切发生率尚不清楚，美国胸科医师学会(ACCP)《抗栓治疗和血栓预防指南》第9版(ACCP 9)汇总的数据为<0.1%～5.0%(表1)。研究结果表明，在肝素暴露人群中，HIT混合抗体阳性率可达20%以上，但临床HIT实际发病率很低。国内目前尚无关于HIT发病率的流行病学资料，2006至2016年间在国内期刊上发表的57篇相关文献多为个案报道，以普通肝素(unfractionated heparin，UFH)诱发的HIT为主，少数为低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)，其中仅有少数进行了HIT混合抗体检测，全部患者均未经确认性试验(如5-羟色胺释放试验或IgG特异性抗体检测)验证。 表1 不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率[1]
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识 本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范，本文仅就相关重要图表进行阐述。
（二）实验室检查 1.血小板计数 血小板计数减少是识别疑似HIT患者重要的标志事件，多数情况下医生是基于血小板计数减少考虑HIT可能性的，因此所有接受肝素治疗的患者在用药前都应常规检查全血细胞计数，在肝素应用过程中，应复查血常规，及时观察血红蛋白含量（评估出血风险）和血小板数量（评估HIT风险）的变化。 患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数的监测频率。对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＞1.0%的患者，国外指南建议在用药4~14d内，至少每隔2~3d进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1~2次/d。对接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＜1.0%的患者，不建议进行多次血小板数量监测。 对于静脉推注肝素后发生急性全身反应(如发热、寒战)和循环、呼吸系统症状（如高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛或心跳骤停）的患者，强烈提示急性HIT风险，应立即开始血小板计数监测。 对于正在接受肝素治疗或此前2周内曾经接受肝素治疗的患者，当血小板数量降低至基线值的50%或更低时应属于疑似HIT患者；对于心脏外科手术后患者，基线血小板数量应以术后最高点为准，此后血小板数量降低至基线值的50%或更低时，应结合血栓事件和手术后时间进行联合评估，以确定是否需要进行HIT抗体检测。