胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径

胸腰椎骨质松散性骨折临床路径
（ xx 年版）
一、胸腰椎骨质松散性骨折临床路径标准住院流程
（一）合用对象。

第一诊断为胸腰椎骨质松散性椎体压缩骨折（ICD-10 ：M80.801 、 M80.803 、M80.981 ） ,无神经功能伤害。

行后路椎体成形术（ICD-9-CM-3: 81.6501 ）或椎体后凸成形术（、）。

（二）诊断依照。

依据《临床诊断指南 -骨科学分册》（中华医学会编著，人
民卫生第一版社），《外科学（下册）》（ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生第一版社）。

1.病史：一般为稍微外伤或无显然外伤史。

2.体征：骨折部位出现痛苦、畸形、功能阻碍等骨折独
有的表现，身高变矮、驼背。

3.影像学检查：有胸腰椎椎体压缩骨折表现，同时确立
骨折部位、种类、移位的方向和程度。

（三）治疗方案的选择及依照。

依据《临床诊断指南 -骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社），《外科学（下册）》（ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生第一版社）。

1.骨质松散性椎体压缩骨折诊断明确，无神经功能伤害；
2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为7-10 天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断一定切合ICD-10 ： M80.801 、 M80.803 、
胸腰椎骨质松散性椎体压缩骨折疾病编码。

2.如患有其余疾病，但住院时期不需要特别办理，也不
影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。

3.无神经功能伤害者。

（六）术前准备3-5 天。

1.一定的检查项目：
（1）血惯例、尿惯例、大便惯例；
（2）血生化；
（3）血凝惯例；
（4）血型；
（5）输血惯例；
（6）胸片、心电图；
（7 ）以骨折部位为中心的脊柱正侧位片、CT 和 MRI 。

2.依据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图（高龄或既往居心、肺病史者）；
（2）关于部分诊断不明确的患者，术前可能需要骨密
度、 ECT 、骨代谢组套等检查；
（3）有有关疾病者必需时请相应科室（如呼吸科、心
内科、介入科和麻醉科等）会诊。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：依照《抗菌药物临床应用指导原则（xx 年
版）》（国卫办医发〔 xx 〕43 号）履行：接受洁净手术者，
在术前 0.5-2 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴
露时势部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌
的药物浓度。

假如手术时间超出 3 小时，或失血量大（＞
1500ml ），可手术中赐予第 2 剂。

抗菌药物的有效覆盖时间
应包含整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时
间不超出24 小时，个别状况可延伸至48 小时。

手术时间较短（＜ 2 小时）的洁净手术，术前用药一次即可。

往常采纳
头孢一代、二代抗生素：如头孢唑啉、头孢拉定和头孢呋辛、
头孢西丁等。

因为术中植入假体，需预防性赐予抗生素。

在术前
小时内或麻醉开始时给药，假如手术时间超出 3 小时，或失
血量大 (>1500 ml) ，可手术中赐予第 2 剂。

往常采纳头孢二代、三代抗生素：如头孢呋辛、头孢西丁和头孢他啶、头孢
哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松等。

2.预防静脉血栓栓塞症办理：参照《中国骨科大手术后
静脉血栓栓塞症预防指南》：预防静脉血栓栓塞症。

预防方
法包含基本预防、物理预防和药物预防。

术前惯例进行静脉
血栓知识宣教，鼓舞患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。

在
行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应防止
使用抗凝药物。

3.术前镇痛：参照《骨科常有痛苦的办理专家建议》：入院时对病人进行健康教育，以获得患者的配合，达到理想的
痛苦治疗成效。

对病人痛苦频频进行评估（数字评论量表或
视觉模拟评分），提早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。

部分患者因为原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出
血的影响 (如阿司匹林 )，应换用其余药物或停止使用。

术前准备包含： (1) 药物调整，防止忽然撤药； (2) 降低术前痛苦和忧虑的治疗； (3) 作为多模式镇痛的构成部分之一，术前镇痛；
(4)患者及家眷教育 (包含行为痛苦控制技巧等 )。

多模式镇痛：（ 1）用药多门路：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用
等；（ 2）药物选择多模式：阿片类如曲马多、哌替啶、吗啡
与传统非选择性 NSAIDs 如双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、美
洛昔康， COX-2 克制剂如塞来昔布或对乙酰氨基酚结合应
用；（ 3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、门路及用药时间
应个体化。

（八）手术日为住院第4-5 天。

1.麻醉方式：全麻或局麻+监护。

2.手术方式：椎体成形术、椎体后凸成形术。

3.输血：因为采纳微创手术，故术中一般不需输血。

（九）术后住院恢复5-7 天。

1.一定复查的检查项目：以骨折部位为中心的脊柱正侧
位片。

2.必需时查脊柱CT 、MRI ，凝血功能、肝肾功能、电解质。

思疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer 、双下肢深静脉彩超和CTPA 。

3.术后办理：
（1 ）抗菌药物：依照《抗菌药物临床应用指导原则（xx 年版）》（国卫办医发〔x x〕43 号）履行：抗菌药物的有效覆
盖时间应包含整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超出 24 小时，个别状况可延伸至 48 小时。

往常采纳头孢一代、二代抗生素：如头孢唑啉（前锋 5 号）、头
孢拉定（前锋 6 号）和头孢呋辛、头孢西丁等。

因为术中植入假体，需预防性赐予抗生素。

术后连续给
药至 48-72h 。

往常采纳头孢二代、三代抗生素：如头孢呋辛、
头孢西丁和头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松等。

（2）预防静脉血栓栓塞症办理：参照《中国骨科大手
术后静脉血栓栓塞症预防指南》：行椎管内操作 (如手术、穿刺等 )前、后的短时间内，应防止使用抗凝药物。

（3 ）术后镇痛：参照《骨科常有痛苦的办理专家建议》：评估风险后，可选择乙酰胺基酚或NSAIDs ，中重度痛苦可采纳阿片或复方镇痛药。

硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自
控镇痛或地区阻滞镇痛。

再次评估痛苦、镇痛成效及不良反
响，调整镇痛方案。

（4）抗骨质松散药物治疗；
（5）术后痊愈：术后 3 天左右可在腰围保护下下地行
走。

（十）出院标准。

1.体温正常，惯例化验指标无显然异样。

2.伤口愈合优秀：伤口无感染征象（或可在门诊办理的
伤口状况），无皮瓣坏死。

3.术后 X 线片复查骨水泥地点满意。

4.没有需要住院办理的并发症和/或归并症。

（十一）变异及原由剖析。

1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口味染、骨水
泥渗漏、肺栓塞、截瘫、血管伤害等造成住院日延伸和花费
增添。

2.内科归并症：老年患者常归并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能致使这些疾病加重而需要进一步治疗，进而延 xx 疗时间，并增添住院花费。

3.内植物的选择：因为病情不一样，使用不一样的骨水泥及骨水泥注入器材，可能致使住院花费存在差别。

二、胸腰椎骨质松散性骨折临床路径表单
日期
主要诊疗工作合用对象：第一诊断为胸腰椎骨质松散性椎体压缩骨折（ICD-10：、、）,无神经功能伤害。

行后路椎体成形术（ICD-9-CM-3:）或椎体后凸成形术
（ICD-9-CM-3:81.0013 、 81.6601 ）
患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 :8-10天
住院第1 天住院第 2 天住院第 3天( 术前日 )
□ 咨询病史及体格检查□ 上司医师查房□ 依据病史、体检、平片、
□ 上司医师查房□ 连续进行有关检查CT/MRI 等，行术前议论，确
□ 初步诊断和治疗方案□ 依据化验和有关检查结定手术方案
□ 住院医师达成住院志、首果，对患者的手术风险进□ 达成术前准备与术前评估次病程、上司医师查房等行评估□ 达成术前小结、上司医师查病历书写□ 必需时请有关科室会诊房记录等病历书写
□ 完美术前检查□向患者及 /或家眷交待围手
□ 签订医患交流协议术期注意事项并签订手术知
情赞同书、拜托书（患者本
人不可以署名时）、自花费品协
议书、进行术前审批
长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：同前
□ 骨科护理惯例□ 骨科护理惯例暂时医嘱：
□ 二级护理□ 二级护理□ 术前医嘱：惯例准备明天在
□ 饮食□ 饮食全麻或局麻 +监护下行◎椎体成
□ 骨质松散治疗用药□ 骨质松散治疗用药形术◎椎体后凸成形术
□ 患者既往基础用药□ 患者既往基础用药□ 术前禁食水
重暂时医嘱：暂时医嘱：□ 术前麻醉药、抗生素皮试点□ 血、尿、大便惯例；生化□ 请有关科室会诊并依据会□ 一次性导尿包
医全套；血凝惯例；血型；诊科室要求安排检查和化□ 术区备皮
嘱输血惯例；骨代谢组套；验单□ 术前晚灌肠胸片、心电图□ 镇痛等对症办理□ 备术中抗生素□ 以骨折部位为中心的脊柱□ 其余特别医嘱正侧位 X 线片、 CT/MRI
□ 肺功能、超声心动（依据
患者状况选择）
□ 镇痛等对症办理
主要□ 住院宣教：介绍病房环境、□ 宣教□ 宣教、备皮等术前准备护理设备和设备□ 察看患者病情变化□ 提示患者术前禁水、禁食工作□ 住院护理评估□ 心理和生活护理□ 术前心理护理
病情□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：
变异 1. 1. 1.
记录 2. 2. 2.
护士
署名
医师
署名
日期
主要诊疗工作
重点医嘱
主要护理工作
病情变异状况护士署名
医生署名
住院第 4-5 天住院第5-6 天住院第6-7 天
（手术日）（术后第 1 天）（术后第 2 天）□ 手术□ 上司医师查房，注意术后病□ 上司医师查房
□向患者及 /或家眷交代手术情变化□ 达成惯例病历书写过程概略及术后注意事项□ 达成病历书写□ 注意察看体温
□ 术者达成手术记录□ 注意察看体温□ 注意察看痛苦改良状况□ 达成术后病程□ 注意察看痛苦改良状况□ 注意伤口状况
□ 上司医师查房
□ 麻醉医师查房
□ 察看有无术后并发症并做相
应办理
长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：
□ 骨科术后护理惯例□ 骨科术后护理惯例□ 骨科术后护理惯例
□ 一级护理□ 一级护理□一/ 二级护理
□ 饮食□ 饮食□ 饮食
□ 骨质松散治疗用药□ 骨质松散治疗用药□ 骨质松散治疗用药
□ 既往基础用药□ 既往基础用药□ 既往基础用药
□ 轴线翻身□ 留置尿管□ 留置尿管
□ 留置尿管□抗生素□ 抗生素
□ 抗生素□ 其余特别医嘱暂时医嘱：
□ 其余特别医嘱暂时医嘱：□ 换药
暂时医嘱：□ 复查血惯例（依据状况）□ 镇痛等对症办理
□ 心电监护、吸氧（依据病情□ 通便□ 补液（依据状况）需要）□ 镇痛等对症办理
□ 补液□ 补液（依据状况）
□ 其余特别医嘱
□ 随时察看患者病情变化并及□ 察看患者状况并做好引流□ 察看患者状况时报告医生量等有关记录□ 术后心理与生活护理□ 术后心理与生活护理□ 术后心理与生活护理□ 指导患者术后功能锻炼
□ 指导患者术后功能锻炼
□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：
1. 1. 1.
2. 2. 2.
日期
住院第 7-8 天住院第8-9 天住院第 9-10 天
（术后第 3 天）（术后第 4 天）（出院日）
□ 上司医师查房□ 上司医师查房□ 上司医师查房，进行手术□ 达成惯例病历书写□ 住院医师达成病程记录及伤口评估，确立有无手□ 注意察看体温□ 伤口换药（必需时）术并发症和切口愈合不
主□ 注意察看痛苦改良状况□ 指导患者功能锻炼良状况，明确能否出院
要□ 注意伤口状况□ 达成出院记录、病案首诊页、出院诊断证明书等所疗有病历资料
工□ 向患者交代出院后的康作复锻炼及注意事项，如：
返院复诊的时间、地址，
发生紧迫状况时的办理
等
长久医嘱：长久医嘱：出院医嘱：
□ 骨科术后护理惯例□ 骨科术后护理惯例□ 出院带药：骨质松散治疗□一/ 二级护理□一/ 二级护理用药
□ 饮食□ 饮食□ 嘱往后拆线换药（依据重□ 骨质松散治疗用药□ 骨质松散治疗用药出院时间决定）
点□ 既往基础用药□ 既往基础用药□ 一月后门诊复查
医□ 停抗生素暂时医嘱：□ 若有不适，随时来诊
嘱□ 停尿管□ 换药
暂时医嘱：□ 镇痛等对症办理
□ 拍摄术后复查平片□ 补液（依据状况）
□必需时行 CT、 MRI检查
主要□ 察看患者状况□ 察看患者病情变化□ 指导患者办理出院手续护理□ 术后心理与生活护理□ 指导患者功能锻炼□ 出院宣教
工作□ 指导患者术后功能锻炼□ 术后心理和生活护理
病情□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：
变异 1. 1. 1.
记录 2. 2. 2.
护士
署名
医师
署名。