11第十一次课--第十章病案与医疗保险

社会化原则
发展社会医疗保险的基本原 则
依靠社会筹集的雄厚资金才 能化解部分人难以抵御的重大 疾病风险和巨额疾病损失
为企业及其员工创造公平的 竞争环境，加强企业间共济互 助，保护了社会劳动力再生产
第二节医医疗疗保保险险系构成统要构素成要 素
保险供方 医疗保险的提供 方（医疗保险机构）
保险需方 社会人群（参保 人参保单位）
医保既要体现公平，又要兼 顾效率
公平指医保参与人享受的基 本医保待遇基本一样
效率指筹集医保基金的效率 我国医保制度改革实行社会
统筹与个人账户相结合的原则， 体现效率和公平的有机结合
国家、单位、个人三方面合理
分担费用原则
拓展新的筹资渠道，改变以往由 国家和企业单方面支付力不从心 的局面
有利于筹集更多的卫生资源，缓 解医疗卫生费用过快增长的压力
是医疗保险参保、费用支 付和理赔的重要依据
是医保机构正常运营的重 要保障
促进医保制度改革、发展、 完善的坚实基础
为医保提供高质量信息
病案是否全面真实客观准 确的反映病人的基本情况、 病情、诊疗过程、疾病诊 断、转归情况等，对医保 机构的参保核查、保费支 付和理赔活动有着决定性 意义
病案信息在医保中的重要作用
基本信息
医保具体支付方式有
按服务项目付费
最传统运用广泛的支付方式
按住院日定额付费
=住院日费用×住院天数
总额预算式付费
结余留用，超支不补
按病种付费（GRGs支付体系）
根据诊断相关组定价一次付清
按人头付费
根据人数按规定标准预先支付
工资制付费（薪金支付）
医保提供方给医疗服务人员发放工资
第四节 病案在医疗保险中的作用
有利于消除或减轻劳动者及其家 属由于患病或负伤而在经济或精 神上产生的负担，维护劳动者的 正常生活
以支定收、量入为出、收支平 衡、略有结余的原则
医保费的征收原则是“以支定收”
医保基金的使用原则是“量入为 出”
医保基金的运作原则是“收支平 衡”
医保未来发展的要求是“略有结 余”
疾病大流行时备用，急性传染病 职工队伍老化时使用，慢性病
医疗供方 医疗服务的提供 方
管理方 政府部门
保障性原则
医疗保险是以保障人们有平等的 健康权利为目的
参加医保的人员不论缴费多少， 都有权利得到医疗保险所规定的 医疗服务
基本医疗是医保规定范围内的基 本医疗保障服务。包括：基本用 药、基本技术、基本服务、基本 收费
不能满足人们所有的健康需求
公平和效率相结合原则
保险合同就是保险单，被保险 人通过购买保险单把损失风险转 移给保险人
保险是以合同的形式，在结合 众多受同样危险或威胁的被保险 人的基础上，由保险人按损失分 摊原则，预收保险费，组织保险 基金，用货币形式补偿被保险人 损失的一种经济补偿制度。
医疗保险是指根据立法规定， 通过强制性政策法规或自愿缔 结契约，由国家、单位和个人 共同缴纳保险费，当参保人因 疾病而导致健康和经济损失时， 实施经济补偿的一系列政策、 制度和办法。
待遇水平不同
只考虑保费
立法范畴不同
民事法律调整
其他医疗保险的种类
由社会医保机构单独承办
大额医疗费用补助 公务员补充保险（医疗补助）
由社会医保机构和商业保险 公司联合承办
企业和单位承办
职工团体补充医保 工会组织承办的职工互助医保
商业保险公司单独承办
第三节 医保费用的支付和控制
被保险方的支付方式 实质上是被保险者的费用
第二节 基本医疗保险和其他医疗保险
基本医疗保险 也称社会医疗保险，由国
家立法对公民实施的强制 性社会保险，保证人们平 等地获得适当的医疗服务
基本医保的基本原则
国家立法强制实施 政府通过税收和缴费筹集 政府负责医保计划的制定、管
理和实施 提供全民统一标准的医保待遇 医保待遇只限于满足基本医疗
需求 被要求到定点医院就医
医疗保险是将医疗保险费集中 起来建立医疗保险基金，用于 支付医疗保险合同规定赔付范 围内医疗费用的一种保障制度
减轻人们因疾病造成的经济负 担，降低或消除因疾病风险带 来的经济损失，促进社会经济 更好更快的发展，维护社会的 安定和谐。
避免“因病致贫”。
医疗保险的原则
强制性原则
社会化原则
保障性原则
公平和效率相结合的原则
国家、单位、个人三方面合理 分担费用原则
以支定收，量入为出，收支平 衡，略有结余原则
强制性原则
社会医疗保险是由国家立法规定 其享受范围、权利、义务及待遇 标准，同时强制执行的社会保险 制度。
任何单位及其员工都必须参加社 会医疗保险
社会医疗保险机构必须接受各单 位及其员工参保，个人、单位和 相关财政部门都要按规定交纳医 疗保险费。
第十章 病案管理 与医疗保险
回顾
病案质量管理 病案质量管理的标准化体系 病案质量信息 全面质量管理 病案信息专业技术质量评估
及监控指标
第一节 概述
保险的概念
从经济角度来说，保险是分摊 意外事故损失的一种财务安排。
从法律意义上来讲，保险是一 方同意补偿另一方损失的合同安 排。同意赔偿损失的一方是保险 人，被赔偿损失的另一方是被保 险人。
其他医疗保险
相对于基本医保的一个概 念，在医疗保险体系中， 基本医疗保险以外的所有 医疗保险都属于其他医保 的范畴，是国家医疗保障 体系的重要组成部分。
其他医保与基本医保的不同
保险性质不同
大多数属于商业性医保，通过签订保 险合同实现
作用不同
不具有维护社会公平性的作用
保险关系不同
多投多保，少投少保，不投不保
最常用的一种，也是现在我国医 保改革中普遍采用的方法
最高保险限额方式
简称限额，达到规定额度保险机 构就停止支付被保险人医疗费用
混合方式
将上述多种费用分担方式综合一 起应用
第六节 医保供方费用支付方式
医保供方支付方式
从付费时间上可分后付制 和预付制
从费用支付关系可分医保 机构向医疗服务机构直接结 算和参保人垫付后凭就医诊 断和费用证明与医保机构结 算
分担方式，主要是
最低起伏标准方式 按比例分担方式 最高保险限额方式 混合方式
最低起付标准方式
又称起付线方式或扣除法 医保机构规定的医保支付最
低标准，起付线以下部分由病 人承担或单位分担，起付线以 上部分由医保承担
以服务次数作起付线 时间累计金额作起付线 家庭或个人医保储蓄作起付线
源自文库
按比例分担方式
共付法，参保者与医保机构按一 定比例共同支付医疗费用