病例讨论主动脉夹层
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病例讨论主动脉夹层
病史
查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
病史
诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
胸廓各部病变
• 带状疱疹（疹前） • 肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛） • 胸髓受压 • 肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处） • 胸椎结核
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸 甘油无效
鉴别诊断
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
鉴别诊断
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
临床表现（五）
类型 心血管
器官损害 主动脉瓣关闭不全 晕厥 心包填塞 心肌梗死 充血性心衰
临床表现（六）
神经系统 肺
一过性缺血发作或卒中 周围神经病变 截瘫 脊髓局部缺血 胸腔积液
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
分类（二）
DeBakey三分法和Stanford二分法
临床表现（一）
• 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛 者约12%-55%
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
鉴别诊断
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
鉴别诊断
3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
• 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
临床表现（二）
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
A型
胸痛
80%
背痛
47%Biblioteka Baidu
腹痛
21%
B型 63% 64% 47%
疼痛部位
临床表现（三）
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或
伴有Marfan综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中 及心衰等
临床表现（四）
• 夹层引起的缺血和终末器官损害，形式多种多样 • 一项对1500位夹层患者研究发现31%的患者有脉搏
短促的表现 • 调查118位A型急性夹层患者，38人（32%）有四肢
缺血表现（四肢动脉搏动减弱或无搏动、疼痛、 神经功能异常）
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管（心绞痛、心肌梗死） 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
诊断：
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
致胸痛主要疾病
Ø胸廓各部病变 Ø胸腔及胸腔脏器病变 Ø纵隔 及纵膈内脏病变
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓 上口受压迫而产生的一系列症状）
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
1.1老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程
度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
层分离，简称主动脉夹层。
分类（一）
• Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉
病史
查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
病史
诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
胸廓各部病变
• 带状疱疹（疹前） • 肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛） • 胸髓受压 • 肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处） • 胸椎结核
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸 甘油无效
鉴别诊断
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
鉴别诊断
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
临床表现（五）
类型 心血管
器官损害 主动脉瓣关闭不全 晕厥 心包填塞 心肌梗死 充血性心衰
临床表现（六）
神经系统 肺
一过性缺血发作或卒中 周围神经病变 截瘫 脊髓局部缺血 胸腔积液
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
分类（二）
DeBakey三分法和Stanford二分法
临床表现（一）
• 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛 者约12%-55%
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
鉴别诊断
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
鉴别诊断
3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
• 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
临床表现（二）
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
A型
胸痛
80%
背痛
47%Biblioteka Baidu
腹痛
21%
B型 63% 64% 47%
疼痛部位
临床表现（三）
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或
伴有Marfan综合征症状，多表现为晕厥、脑卒中 及心衰等
临床表现（四）
• 夹层引起的缺血和终末器官损害，形式多种多样 • 一项对1500位夹层患者研究发现31%的患者有脉搏
短促的表现 • 调查118位A型急性夹层患者，38人（32%）有四肢
缺血表现（四肢动脉搏动减弱或无搏动、疼痛、 神经功能异常）
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管（心绞痛、心肌梗死） 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
诊断：
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
致胸痛主要疾病
Ø胸廓各部病变 Ø胸腔及胸腔脏器病变 Ø纵隔 及纵膈内脏病变
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓 上口受压迫而产生的一系列症状）
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
1.1老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程
度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
层分离，简称主动脉夹层。
分类（一）
• Stanford分型:A型和B型 A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变 B型指仅累及降主动脉