WHOQOL-100测定量表

世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)

填表说明:

这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接

近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

例如: 您对自己的健康状况担心吗?

根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心

1 2 3 4 5

请您根据您对健康状况担心的程度在最适合的数字处打一个√,如果您

比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个√,如果根本不担心自

己的健康,就在根本不担心下“1”处打一个√。

谢谢您的合作！

下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感

觉。如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“５”处打

一个√；如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的

数字“１”处打√；如果您的答案介于“根本无”和“极”之间，就在数字“２”、“３”、“４”中挑选一个最适合您的情况打√。问题均涉及前两个

星期。

□作登记用

（您不用填）F1.2 您对自己的疼痛或不舒服担心吗？□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心

1 2 3 4 5

F1.3 您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难(一般) 比较困难极困难

1 2 3 4 5

F1.4 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？□根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般) 比较妨碍极妨碍

1 2 3 4 5

F2.2 您容易累吗？□根本不容易累很少容易累容易累(一般) 比较容易累极容易累

1 2 3 4 5

F2.4 疲乏使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼

1 2 3 4 5

F3.2 您睡眠有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难(一般) 比较困难极困难

1 2 3 4 5

F3.4 睡眠问题使您担心吗？□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心

1 2 3 4 5

F4.1 您觉得生活有乐趣吗？□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比较有乐趣极有乐趣

1 2 3 4 5

F4.3 您觉得未来会好吗？□根本不会好很少会好会好(一般) 会比较好会极好

F4.4 在您生活中有好的体验吗？□根本没有很少有有(一般) 比较多极多

1 2 3 4 5

F5.3 您能集中注意力吗？□根本不能很少能能(一般) 比较能极能

1 2 3 4 5

F6.1 您怎样评价自己？□根本没价值很少有价值有价值(一般) 比较有价值极有价值

1 2 3 4 5

F6.2 您对自己有信心吗？□根本没信心很少有信心有信心(一般) 比较有信心极有信心

1 2 3 4 5

F7.2 您的外貌使您感到压抑吗？□根本没压抑很少有压抑有压抑(一般) 比较压抑极压抑

1 2 3 4 5

F7.3 您外貌上有无使您感到不自在的部分？□根本没有很少有有(一般) 比较多极多

1 2 3 4 5

F8.2 您感到忧虑吗？□根本没忧虑很少有忧虑有忧虑(一般) 比较忧虑极忧虑

1 2 3 4 5

F8.3 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？□根本没妨碍很少有妨碍有妨碍(一般) 比较妨碍极妨碍

1 2 3 4 5

F8.4 忧郁的感觉使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼

1 2 3 4 5

F10.2 您从事日常活动时有困难吗？□根本没困难很少有困难有困难(一般) 比较困难极困难

1 2 3 4 5

F10.4 日常活动受限制使您烦恼吗？□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼

1 2 3 4 5

F11.2 您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？□根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要

1 2 3 4 5

F11.3 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？□根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要

1 2 3 4 5

F11.4 您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？□根本不依赖很少依赖依赖(一般) 比较依赖极依赖

1 2 3 4 5

F13.1 生活中，您觉得孤独吗？□根本不孤独很少孤独孤独(一般) 比较孤独极孤独

1 2 3 4 5

F15.2 您性方面的需求得到满足吗？□根本不满足很少满足满足(一般) 多数满足完全满足

1 2 3 4 5

F15.4 您有性生活困难的烦恼吗？□根本没烦恼很少有烦恼有烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼

1 2 3 4 5

F16.1 日常生活中您感觉安全吗？□根本不安全很少安全安全(一般) 比较安全极安全

1 2 3 4 5

F16.2 您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？□根本没安全保障很少有安全保障有安全保障(一般) 比较有安全保障极有安全保障

1 2 3 4 5

F16.3 您担心自己的安全和保障吗? □根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心

1 2 3 4 5

F17.1 您住的地方舒适吗？□根本不舒适很少舒适舒适(一般) 比较舒适极舒适

1 2 3 4 5

F17.4 您喜欢自己住的地方吗？□根本不喜欢很少喜欢喜欢(一般) 比较喜欢极喜欢

1 2 3 4 5