医保政策解读PPT

基本矛盾 有限增长的医疗保险资源与无限增长的医疗需求
具体表现 基金收入减缓与支出急增 保基本与利益诉求多元化 医保守底线与医药扩张冲突
管理方法： 定点机构规模扩大、协议化 开展支付制度改革 医疗服务监督向医务人员延伸（医院管理
具体方法：协议管理+总额控制+监控
经济管理的意义
医生手中的那支笔
提高医务人员的积极性：
绩效考核中将与工作量和业务收入挂钩为主，转变为质量、成本控制 等指标为主
引导医务人员将创收转变为成本控制
付费方式比较
付费方式
特点
优点
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
缺点
费用风险
按项目付费
按 服 务 项 目 及 服 务 医疗质量、效率高 量收费
定额付费（按单元 按 特 定 服 务 单 元 支 有效降低医疗成本
它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险 制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍 的一种卫生费用管理模式
医疗保险制度的基本原理 疾病风险实质是经济风险 医保是以经济手段解决看病负担的制度 保障全体公民健康的体制机制
社会保障体系
社会福利 社会救助
社会保险
社会安抚 安置等
医疗保险 失业保险 养老保险 工伤保险 生育保险
（一）、基本实现人员全覆盖
2014年底：全国参保人数超过13亿
覆盖面： 职工医保2.83亿人 新农合8.02亿人
居民医保3.14亿人 参保率95%以上
保 障 水 平 ： 财 政 补 助 标 准 ： 从 80 元 （ 2008 年 ） 提 高 到 320元，增长3倍。
就医量： 2013年享受待遇人次16.7亿，比2008年增长1倍。 2013年出院6854万人次，比2008年增长2.6倍。

积极应对措施：进行医疗流程再造、提高服务效率、
控制不必要的成本支出等。

消极应对措施：推诿高费用预期患者、在医保费用结
算的后半年度控制接收医保住院患者、降低服务质量以及
减少必要的检查和药物使用等。
医院未来的应对
观念的转变：支付制度改革时大势所趋，需要主动、积极应对
加强内部管理：内部资源调整、转变收入预期，加强成本核算、规范 医疗行为、风险控制：财务（含成本）、医疗行为、质量、流程等。
用
控制费用增长
服务质量下降
付费方 医院
DRGs
以疾病诊断为主， 结合诊疗方式和患 者情况，划分为不 同病组付费
有效降低医疗成本 控制医疗费用增长 管理更精细
分组技术要求高 提升诊断
付费方 医院
总额付费（总额预 按 固 定 总 额 确 定 支 有 效 降 低 医 疗 成 本 逆向筛选
付）
付费用
控制医疗费用增长 服务项目减少
住院医师规范化培训
一、全民医保形势及医保支付方式改革 二、医保对定点医疗机构医疗服务监管 三、医疗保险支付范围 四、临床工作中常见医保问题
一、全民医保形势及医保支付方式改革
医疗保险制度的概念：
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居 民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。
1、控制费用：控制医药费用不合理增长的趋势和增长幅 度，控制过多药品、卫生耗材和不必要检查导致医药费不 合理的结构。
2、确保质量：推行以各种打包付费为特点的支付制度改 革时要把监管的重心后移，放在对医疗服务的安全性和医 疗质量的严格考核上。
3、实现多赢：医、保、患
支付改革对医院的影响
健康与生命 ——医学范畴
费
用 ——经济学范畴
难以直接控制 ——间接干预
医保医师管理）
（二）.当前医保支付方式改革背景
医疗保险费用支付方式 原则——以收定支，收支平衡，略有结余
基本平衡，医疗需求，技术进步，政治期望 付费方式：没有最佳，只有合适，不断调整的动态过程 间接付费型 ——最主要的支付方式
是一种预付打包收（付）费方式，即病人住院诊断和治疗 方法确定后，医院就预先知道可以收取的医药费用标准。
是克服医院通过销售药品耗材逐利倾向、鼓励医院重视医 疗质量、病人安全和控制医疗服务成本的有效途径之一。
（三）.我院现行医保支付方式
省保、铁保按人头付费——控费好 优点：有效降低医疗成本 控制费用增长 缺点：逆向筛选 服务项目减少 服务质量下降 费用风险：院方
医疗质量下降
付费方 医院

医疗服务提供方

经
济 风 险

医疗费用支付方


按项目付费 按单元付费 DRGs 按人头付费 总额预付
医疗保险支付方式的发展趋势 总额付费、及多种支付方式结合
DRGs的概念
DRGs （Diagnosis Related Groups），即根据疾病诊断、 治疗过程、及病情（合并症 ）等因素，分类组合为若干 诊断组。成为以患者为中心、精细化管理的工具 。
付费）
付
控制费用增长
定额费用
过多服务量、提 付费方 高单价
分解服务 降低服务质量
付费方 医院
按人头付费
特 定 期 间 按 被 保 险 有 效 降 低 医 疗 成 本 逆向筛选
人数支付定额费用 控制费用增长
服务项目减少
服务质量下降
医院
按病种付费
按 病 历 支 付 固 定 费 有效降低医疗成本 服务项目减少
当医院收入大部分来自医保基金，并与劳务收入、日常运 行开支存在密切联系时，支付方式将产生较大影响。
不能够简单的理解为对医院更多的限制或制裁，而是相辅 相成、互相激励的关系。
激励机制发生改变，医院经营风险和风险分担机制发生改 变。
医院的利润点和成本控制发生改变，利润空间被压缩
当前医疗机构的一些应对措施
国内支付制度改革的动因
1、医疗费用“增长过快”给医疗保险基金安全性带来威 胁
2、医疗费用构成不合理，医药费用中检查、药品及耗材 费用比例过高，在社会上引起不良反应。
威胁了保险资金的安全，这是基本医疗保险和医疗救助经 办机构，为保证基金安全性推动改革的主要动因。
支付制度改革目标
市医保总额预付制

由政府单方面或由医疗保险机构与医院协商，确定某
医院一年或一季的总额预算，保险机构支付时，以此作为
最高限额，相当于给医院一个封顶线。
医疗保险支付方式的发展趋势
总额付费、及多种支付方式结合
总额预付制 优点：有效降低医疗成本控制医疗费用增长 缺点：逆向筛选 服务项目减少 医疗质量下降 费用风险：付费方 医院