心胸外科病例讨论—主动脉夹层

入院诊断
1.主动脉夹层 2.高血压病
心源性腹痛
由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹 痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊 或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性 胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺 炎等。 因此，老年人出现腹痛时，特别是有心脏 病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及时进 行心电图检查，以免误诊。
。夹层可能从破裂口原处及相关分支向远 端及近端发展，导致相应并发症如：低灌 注综合症、心包填塞、主动脉关闭不全
危险因素
Common predisposing factors in the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) were hypertension in 72% of cases, followed by atherosclerosis in 31% and previous cardiac surgery in 18%
（三）手术治疗
Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II型） 需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式 为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改 良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为 升主动脉人工血管置换术。 如果合并主动 脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做 主动脉瓣置换术和Bentall's手术。
湖南中医药大学第一附属医院 心胸外科病例讨论—主动脉夹层
202X级规培研究生11 组：
202X年2月
病史
患者男，62岁，因“突发胸前区剧痛12小时” 入院。 现病史：12小时前无明显诱因出现持续性 胸前区剧痛，无明显放射痛，休息后未见好 转。当地医院就诊胸部CT示：主动脉夹层。
病史
现症见：胸部疼痛，精神状态差，食欲差， 夜寐欠佳，大便未解，小便正常，体重无 明显变化。
治疗
治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左 室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治 疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg， 心率60～75次/min。
治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。
（一）紧急治疗
①止痛：用吗啡与镇静剂。
②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破 裂者输血。
③降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛 尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min， 调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压 下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展 的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯地平、 卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg 每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔， 它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口 服。）
TOE 的优缺点
Merit 2 variants of acute aortic syndromes such as IMH and atherosclerotic penetrating ulcers can be separated with high sensitivity and specificity
常见并发症
Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retrograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamponade, or aortic valve insufficiency.
实验室检查
心脏彩超示：心脏各房室大小测值基本正常，房室间隔连 续，室壁厚度正常，运动欠协调，各瓣膜成分清晰，开闭 自如。升主动脉内径增宽。肺动脉内径、位置正常。心包 腔暂未见明显游离液暗区声像。
CT示：主动脉夹层，DeBakey Ⅱ型，破口位于主动脉弓水 平；左侧颈总动脉及右侧颈内动脉内充盈缺损，考虑附壁 血栓；右肾囊肿。
2 处理：完善术前准备。
急性主动脉综合症：综述概要
Acute aortic syndrome includes aortic dissection, intramural haematoma (IMH), and symptomatic aortic ulcer.
急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、壁 内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块）溃 疡
心源性腹痛
心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累 及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等 扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、 肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎
主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器的供血，刺激 相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊 为急性胃肠炎或胰腺炎
心源性腹痛
既往高血压病史20年，未做规律治疗，最 高达224/157mmHg。吸烟20余年，每日半 包，饮酒40余年，每日3两米酒。性格急躁 易怒。
体格检查
T：36.7oC，P：72次/分，R： 25次/分，BP：185/121mmHg。 神志清楚，急性病容，皮肤 巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴 结未扪及肿大。颈静脉正常。 心肺无特殊。腹平坦，柔软，
实验室检查
血常规：WBC 12.97* 10^9/L，NEUT# 11.76 * 10^9/L ，NEUT 90.60%。 C反应蛋白：4.7mg/L。 B型钠尿肽：191pg/ml。 心肌酶谱：肌钙蛋白 <0.01ng/ml，CKMB 27.6U/L，LDH 293U/L。 凝血常规：PT-sec 14.9秒，FDP 10.60mg/L。 血浆D-二聚体：2.21mg/L。 电解质、血脂正常，血糖增高不明显。
注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人， 因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血
（二）巩固治疗
对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的 主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者 应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主 动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩 压于100～120mmHg。
传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是 Stanford 分型和Debakey分型．
优点 2.急性主动脉综合征的其他类型如：主 动脉壁内血肿，贯通型主动脉溃疡等也可 以被敏感、特异地区别开来
CT 检查的优缺点
优点 ：能评估主动脉病变的范围，并能了 解内脏动脉、髂动脉有无累及。CT的平均 灵敏性达到95％，特异性介于87–100%之间。
缺点：需要碘造影剂（有肾毒性）、存在 10–15 mSv辐射危险、不能评估主动脉的功 能缺损
在紧急情况下，经食管超声心动图是明确 近端主动脉夹层的有效方法，因此也能确 诊合并休克的A型主动脉夹层患者。
TOE 的优缺点
limit ：in visualising the distal ascending, transverse, and descending aortas in a substantial number of patients. Conversely， transoesophageal echocardiography (TOE) is highly diagnostic in aortic dissection encompassing the entire thoracic aorta.
（四）介入治疗
Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）的首 选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术 治疗。
诊断及治疗计划
1 诊断：B型主动脉夹层急性期，破口在后半 弓，范围涉及整个胸腹主动脉，部分大分枝 开口受累；伴主动脉弓部分枝畸形。病情危 重预后不良，具有手术指征（覆膜支架主动 脉腔内修复术），手术为抢救性质，修复夹 层原发破口，缓解症状降低风险而非根治。
心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维 感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、 缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等， 易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎
心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时， 可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊 炎
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内 的血液通过内膜的破口进 入主动脉壁中层而形成的 血肿，并非主动脉壁的扩 张，有别于主动脉瘤，过 去此种情况被称为主动脉 夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动 脉夹层分离，简称主动脉
局限性：经食管超声心动图对诊断升主动 脉远端、主动脉弓、降主动脉处的病灶作 用十分有限
TOE 的优缺点
Merit ：1.transoesophageal echocardiography （TOE)is highly diagnostic in aortic dissection encompassing the entire thoracic aorta. Although oesophageal intubation is required, TOE can be performed at the bedside with immediate results. 优点：1.经食管超声心动图对包绕整个胸主动 脉的动脉夹层有相当的诊断价值。能够在 床边急诊进行，并能快速得出结论。当超 声提示两个管腔被搏动的血管内膜分隔， 诊断即可确立
MRI 的优缺点
缺点 ：有一定限制。尤其在急ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况下。 此外，MRI不适合幽闭恐怖症、起搏器植入 后、动脉瘤夹闭术后或有其他金属植入的 患者。
优点 精确度高
介入性检查？
临床表现
➢ 胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性、 进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样 疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝 酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。
➢ 休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥， 四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有 下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。
针对年轻患者的分析显示年轻患者（<40岁） 较少有高血压病史（仅占34％）及动脉粥样 硬化史（1％），更可能有马凡氏综合征史、 主动脉瓣双瓣畸形和（或）主动脉手术史。
影像学检查
Upon admission in the emergent setting transthoracic echocardiography (TTE) is useful in identifying proximal aortic dissection and thus to diagnose type A dissection in patients with shock.
➢ 胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹 痛，呕吐，呕血及便血。
临床表现
➢ 精神神经系统症状 若血肿累及颈动脉或无名动脉 开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。
➢ 肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左 锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。
➢ 其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症 状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果 血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对 关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。 有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、 胸腔积液等。
国际主动脉夹层官方记录（IRAD）显示， 最常见的危险因素为高血压，占病例的72％； 其次为动脉粥样硬化，占31％；心脏手术史， 占18％
青年患者危险因素
Analysis of the young patients with dissection (,40 years of age) revealed that younger patients were less likely to have a history of hypertension (34%) or atherosclerosis (1%), but were more likely to have Marfan syndrome, bicuspid aortic valve, and/or prior aortic surgery