医疗保险制度PPT课件

商业性医疗保险的特点是自由、灵活、 形式多样，适应社会多层次需求。
代表国家：美国
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储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
其主要特点是以家庭为单位的“纵向” 筹资。
代表国家：新加坡
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第三节 我国职工医疗保障制度及 其改革
1. 我国职工医疗保障制度的建立和发展过程
职工全部自负 （含历年帐户）
在职自负 15% 退休自负 8%
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老人 中人 新人
城镇职工医疗保险
一般门急诊支付办法
帐户用完后 个人自负 / 住院 自负社平工资 地方附加保险 起付
2000 底 前退休
55.12.31 前出生 56.1.1— 65.12.31 65.1.1 后出生
2001.1.1 后工作
在职缴费 工资 2%
单位缴费 工资 2%
工资总额 14%
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70% 30%
基本医疗 保险基金
个人帐户
地方附加 保险基金
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城镇职工医疗保险
个人帐户计入资金
个人 医疗 帐户 资金
退休 在职
75 岁以上 社会平均工资 4.5% 74 岁以下 社会平均工资 4%
45 岁以上
36—44 岁
35 岁以下
诱导需求（Induced Demand）
医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。
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第二节 国外医疗保险的基本模 式
1. 全民健康服务制模式 2. 社会医疗保险模式 3. 商业性医疗保险模式 4. 储蓄医疗保险模式
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全民健康服务制模式
全民健康服务制又称国家医疗保险模式， 是指政府直接举办医疗保险，通过税收 形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款 给国立医疗机构的形式，向居民直接提 供免费医疗服务。
第六章 医疗保险制度
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主要内容
第一节 医疗保险的基本理论 第二节 国外医疗保险的基本模式 第三节 我国职工医疗保障制度及其改革
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第一节 医疗保险的基本理论
1. 疾病风险 2. 医疗保险
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1、疾病风险
• 疾病风险是风险的一种，是指人们因疾 病而遭受损失的不确定性状态。
e. 其他风险可以通过采用经济上的定额补偿的 方法，减轻和消除风险带来的损失；而疾病 风险因人而异，因病而异，不能定额经济补 偿。健康的损失不一定能够用经济补偿；
f. 疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭， 还具有社会外溢性。
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2、医疗保险
1) 医疗保险的概念 2) 医疗保险的基本特征 3) 医疗保险制度的形式 4) 医疗保险的覆盖 5) 医疗保险系统的构成 6) 医疗保险基金的筹集和支付 7) 保险对医疗消费的调节方式 8) 医疗保险的副作用
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1）医疗保险的概念
医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经 办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契 约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金， 并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招 致的经济风险所实施的一系列政策与办法。
从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来 的损失的保险。
从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必 要医疗服务费用的保障制度。
1) 公费医疗制度的建立和发展过程 2) 劳保医疗制度的建立和发展
2. 我国职工医疗保健制度的基本内容 3. 我国职工医疗保障制度的改革
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改革背景---改革的必要性
大势所趋，势在必行
包揽过多；费用增长过快； 覆盖面窄；社会化低
建立社会主义市场经济的必然要求
建立“安全网”和“稳定器”
提高广大职工健康水平的重要措施
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。 Nhomakorabea医学课件
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4）医疗保险的覆盖
人群覆盖面
– 是指一定区域内居民拥有医疗保险的人口比 例。
覆盖程度
– 是指投保人的医疗费用可以得到保险组织减 免的比例或报销范围。
覆盖种类
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疾病风险的特点（一）
a. 疾病风险危害的对象是人，而不是财产 物资；
b. 疾病风险具有较大的不可避免性、随机 性和不可预知性；
c. 疾病风险不仅可因自然灾害、意外事故 发生，而且生理、心理、社会、环境、 生活方式诸因素均可导致或表现为疾病 风险；
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疾病风险的特点（二）
d. 疾病风险往往与其他风险紧密相联，互相交 错、相互影响，从而加重风险带来的危害和 损失；
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改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神 基本原则：
低水平，广覆盖， 双方分担，统账结合
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改革背景---国务院医改决定
统筹基金与个人帐户构成示意图
单位缴费 工资 6 %
个人缴费 工资 2 %
70%
30% 全部
统筹基金 帐户资金
支付住院大病 支付门诊小病
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广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅包括补偿由于疾病给人们带来的 直接经济损失（医疗费用），也包括预防、健康维护以及对分娩等的补 偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
疾病
医疗费用
广
医疗保险
健康保险
义 (Health
人身伤害
insurance) 死亡
收入损失
狭
义 医疗费用保险 (Medical insurance)
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2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
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3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
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本人缴费 + 社会平均工资 1.5%
本人缴费 + 社会平均工资 1%
本人缴费 + 社会平均工资 0.5%
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城镇职工医疗保险
住院及门诊大病支付办法
住院 医疗费
门诊大病 医疗费
封顶线 社平工资 4 倍
个人自负 20%
封顶线下 起付线上
在职自负 15% 退休自负 8%
起付线 社平工资 5、8、10%
第四节 我国农村合作医疗制度及 其改革
1. 我国农村合作医疗制度的建立与发展 2. 我国农村合作医疗制度的基本特点与形
式 3. 我国农村合作医疗制度的改革
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主要内容---实施方案
资金筹集：10+2+2
职工 2% 单位10%
基本医疗保险
单位 2%
地方附加医疗保险
缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本 单位缴费基数之和
保底封顶：保底60%；封顶300%
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城镇职工医疗保险
保险筹资与分配
基本 医疗保险
地方 附加保险
单位缴费 工资 10%
– 是指保险组织对投保人提供的保险项目。
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5）医疗保险系统的构成
医疗保险机构、被保险人、医生
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6）医疗保险基金的筹集和支付
筹资渠道
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
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7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
2% 15% / 85% 5%
在职 10%
退休
5%
在职 10%
退休
5%
在职 10%
退休
5%
在职 10% 退休医学课件 5%
30% / 70% 20% / 80% 40% / 60% 35% / 65% 50% / 50% 50% / 50%
10% 5%
100% / 0% 50% / 50% 3310%
改革背景---国务院医改决定
统筹基金使用示意图
封顶线 年工资4倍
起付线 年工资10%
补充保险解决
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主要由统筹基 金支付，个人 负担一定比例
个人帐户支付 或个人自负
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改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神 抓好“一分、二定、三目录” 一分：实行医、药分开核算，分别管理 二定：定点医疗机构、定点零售药店 三目录：基本医疗保险的药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施的标准
解决就医难与因病致贫，保障基本医疗
促进医药卫生体制改革的动力
优化资源配置，提高资源利用效率
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改革背景---国务院医改决定
国务院医改决定的主要精神
医改任务：建立城镇职工基本医疗保险 制度，即适应社会主义市场经济体制， 根据财政、企业和个人的承受能力，保 障职工基本医疗需求的社会医疗保险制 度，保险水平要与社会主义初级阶段的 生产力发展水平相适应。
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8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
逆向选择（adverse selection）
医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿 意购买医疗保险。
道德危害（moral hazard）
有保险者希望消费过多的医疗费用
代表性国家：英国
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社会医疗保险模式
社会医疗保险模式是指由国家通过立法 形式强制实施的一种医疗保障制度形式。
社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇 员，按单位工资总额和个人收入的一定 比例筹措，政府酌情给予补贴。
代表国家：德国、日本、韩国等
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商业性医疗保险模式
商业性医疗保险是指由商业保险机构提 供的，居民自愿购买的医疗保险。