常见血液病急性白血病的MICM分型和预后

免疫学 I-流式细胞学
） 正常BM细胞的图形（CD45/SSC
R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺
免疫学 I-流式细胞学 正常骨髓细胞的流式分布
• 1：淋巴细胞区 • 2：中晚幼粒细胞区 • 3：单核细胞区 • 4：原始幼稚细胞区 • 5：嗜酸细胞区 • 6：有核红细胞、 • 或 细胞碎片区
• T: 除了T细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、 TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a
• 外周(成熟) 细胞：无以上前体细胞标记 •B •T
细胞遗传学C
细胞遗传学C
染色体的诊断价值
• 一些染色体有诊断价值: 如重现性染色体异常，如 t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、 t(15;17) （q22;q12），t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11) 可直接诊断急性白血病；
急性白血病的MICM分型和预后
白血病的概念
•白血病是造血干/祖细胞 发生恶变
白血病的概念
• 分化障碍 • 增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积 • 凋亡受阻 • 浸润其它器官和组织 原始和幼稚细胞（白血病细胞）
白血病的概念
临床表现： • 正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发
热、出血 • 浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经
2. AML1/ETO(1) 6. DEK/CAN(1) 10. FIP1L1/PDGFRα(4) 14. MLL/AF1q(4) 18. MLL/AFX(4) 22. NPM/MLF1(1) 26. SET/CAN(1) 30. TEL/PDGFR(1)
3. AML1/MDS1(2) 7. dupMLL(5) 11. MLL/AF10(18) 15. MLL/AF4(12) 19. MLL/ELL(8) 23. NPM/RARα(2) 27. SIL/TAL1(1) 31. TLS/ERG(5)
免疫学 I-流式细胞学
双表型急性白血病诊断的积分系统
白血病免疫分型的积分系统：
0.5分：髓系CD14、CD15、CD64；B淋巴系TdT、CD24；T淋 巴系TdT、CD7、CD1a。
1分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、 CD20、CD10；T淋巴系CD2、CD5、CD8、CD10。
• 血WBC >100109/L
• FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2、 DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常，3年总生存率 为14.5%
• 无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或 MLL-PTD突变 • 混合型白血病
AML危险分层指标
4. BCR/ABL(4) 8. E2A/HLF(3) 12. MLL/AF17(1) 16. MLL/AF6(4) 20. MLL/ENL(4) 24. PLZF/RARα(2) 28. TEL/ABL(2)
微小残留白血病（MRD)
治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其 它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可 检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（MRD）
细胞遗传学(Cytogenetics) ：
染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)
分子生物学(Molecular) ：
白血病融合基因(PCR、RT-PCR) ；基因突变；克隆性基因重排；正常基 因表达水平过高（ DNA测序）
形态学 M
细细胞胞学-学骨髓-骨涂髓片涂片
• 细胞形态保存完好，各系、 各阶段细胞分辨较容易
• AML1-ETO 基因，如持续<10-4，复发率较低，不 需要太强烈的治疗
AML规范诊治流程
AML预后因素
• 年龄≥60岁 • 此前有MDS或MPN病史 • 治疗相关性/继发性AML • 高白细胞(100109/L) • 合并CNS-L • 伴有预后差的染色体核型或分子学标志 • 诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征)
• 肿瘤、骨髓纤维化、特别是骨 髓增生性疾病的诊断非常重要。
• 细胞形态没有细胞涂片保存好。
免疫学 I-流式细胞学
鞘液流动室
免疫学 I-流式细胞学
光散射检测原理
FALS Sensor
Freq
Fluorescence detector
Fluorescence
免疫学 I-流式细胞学 外周血白细胞分类
（CD3、CD20等）为阴性；单核系（CD14）为阴性；原始细 胞标记（ CD34、CD117、HLA-DR、 CD11b、CD38）为阴性。
免疫学 I-流式细胞学
各系发育特征
• 泛B标志：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B标志：CD34， TdT，CD10；成熟B标志：CD23，CD5。
伴有多系病态造血AML
继发于MDS或MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD
治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型) 其他型
不另做分类的AML
AML 微分化型 AML 无成熟型 AML 有成熟型 急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系 / 粒单核系和纯红系白血病） 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤
T-ALL特点： 1. 幼稚T细胞数量增多：CD34+，TdT+↑； 2. 泛T标志丢失； 3. CD4/8双阳或CD4/8单阳。
免疫学 I-流式细胞学
诊断白血病主要标志： B-ALL: CD34，HLA-DR， CD19， CD10+/-，cCD79a T-ALL: CD34， cCD3，CD38， CD7， CD2+/-， CD5+/AML: CD34+， CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+ M3: CD34（-）， HLA-DR（-），淋系（-），单核（-） M2: CD19+，t(8, 21) M4/M5: CD14+ M6: GlyA+， CD71+ M7: IIb/IIIa(CD41/CD61)+
系统等浸润
急性白血病分型
➢ FAB分型: 细胞形态学及细胞化学染色 AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7 ALL: L1、L2、L3
➢ WHO分型: 2008年修订 MICM
世世界界卫卫生生组组织织(W(WHHOO)A)AMMLL分分类类
伴有重现性遗传学异常AML
AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CBFβ/MYH11) APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型] AML伴有11q23(MLL)异常
2分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系 c/mCD3、抗TCR。
髓系积分>2分，淋系积分>2分才能确立双系列或双表型白血病诊断，
急性混合性白血病
免疫学 I-流式细胞学
恶性前体与外周（成熟） 淋巴细胞疾病的鉴别
• 前体细胞型: ALL,淋巴母细胞淋巴瘤 • B: 除了B细胞标志外,CD45dim/-、 CD34+、TdT+、CD10+
• 泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a， CD4/8；成熟T：CD3，CD4，CD8。
• 全单核细胞标志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚单核细胞标志： CD34，CD117；成熟单核细胞标志：CD14，CD64。
• 全粒细胞标志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒细胞标志：CD34， CD117，HLA-DR；成熟粒细胞标志：CD15，CD11b，CD10， CD64。
➢大多数情况下, B细胞系淋巴瘤CD19、CD20阳性，分 化早期CD20阴性，CD10、CD34阳性；分化晚期CD5、 CD23阳性
免疫学 I-流式细胞学
特征性表型
• 成熟B淋巴细胞：CD10（-），CD20（+）； • 单核细胞：CD14（+）； • T淋巴细胞： CD3（+）； • AML-M3特点：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系
免疫学 I-流式细胞学
正常/白血病细胞免疫标志特点
干祖（原始细胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。 髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64；
分化抗原：CD14、CD15。
T系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。
B系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。
• 低危险AML : • 染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有NPM1+及 IDH1或IDH2突变者 • 无c-KIT基因突变及-Y的 t(8;21)(q22;q22)/AML1RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBFβ-MYH11 AML
• 可能会出现干抽或稀释， 影响诊断
• 不能观察骨髓组织的结构 及其全貌。
• 不易察觉早期的肿瘤细胞 浸润。
形态学 M
组组织织学学-骨-髓骨活髓检活检
• 常规做HE染色和网织纤维染色 及HGE染色。
• 可以对细胞密度、组织结构、 造血成分的比例及分化情况和 间质情况等进行评估，不存在 标本稀释问题。
• 一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如5q-、-7、7q-、 +8、20q、-Y、P53 高度疑似MDS等； • 有-7、5q-、 t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、复杂染色 体等的急性白血病预后不好
AML的遗传学异常
• 急性髓系白血病（AML）异质性较高，大约55%的AML患者可检出 各种染色体异常，染色体具有独立的预后价值。约40-50%的AML患 者染色体核型正常，需通过基因检测进一步分层。
单一异常：45% ≥2种异常：55%
主要再现性异常 正常核型 数目异常 少见异常
t(8;21) t(15;17)
inv(16)/t(16;16) 11q23异常
10% 8%
5-10% 3-5%
-5/5q-；-7/7q-；＋8； -Y；+11；+13；+21; +22
3q26； del(9q) t(6;9)； t(9;22)等
AML常见分子异常
与AML相 关联的基 因甚多， 97.3%的 AML患者 至少有一 种基因突 变。
N Engl J Med. 2012;366(12):1079-89.
分子生物学M 31种白血病融合基因筛查
1. AML1/EAP(1) 5. CBFβ/MYH11(8) 9. E2A/PBX1(2) 13. MLL/AF1p(4) 17. MLL/AF9(8) 21. NPM/ALK(1) 25. PML/RARα(5) 29. TEL/AML1(2)
AML: 急性髓系白血病；
APL: 急性早幼粒细胞白血病
MDS: 骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓增殖性疾病
AML: WHO分类的特点 与FAB分类的区别
1. WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、 遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准， 尽可能使每一亚类 成为具有不同实验、 临床、预后特点的特定病种。
检测MRD 的方法主要包括流式细胞分析技术 （FCM）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术 （FISH）
• 用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使 只有0.01%, 均复发；而对AML，>95% 复发
• PML-RARA 阳性的APL，如反复检测出PMLRARA，即使仅有 10-4~-6，几乎都复发，需要积极 层指标
高危险: • 染色体单体异常、 Inv(3)/t(3;3)、≥3个的复杂染色体异 常、-5、5q-、-7、 7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴 其它改变的17p异常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及 11q23/MLL基因的异常、 t(1;22)(p13;q13) RBM15MKL1、 t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214
而FAB分类是简单的形态学分类。 2. WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细
胞下限从FAB的30%，降为20%。
造血系统M疾IC病M常用的诊断方法
形态学(Morphology) :
细胞学：外周血涂片、骨髓涂片 组织学：骨髓活检、淋巴结活检
免疫学(Immunology ) ：
免疫组织化学 流式细胞学分析