护理常规

护理常规

第四节肺部感染性疾病

肺炎定义：指末端气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。

【护理诊断】

1、体温过高：与肺部感染有关。

2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、痰液粘稠、胸痛、咳嗽无力有关。

3、潜在并发症：感染性休克。

【护理措施】

1、体温过高

（1）病情观察：监测并记录生命体征，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。

（2）休息与环境：高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。

（3）饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，以保证足够的人量并有

利于稀释痰液。

（4）高热护理：可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助和更换衣服，避免受凉。

必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢

失较多的水分和盐，加快毒素排泄和他、热量散发。心脏病或老年人

应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。

（5）口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继续感染。

（6）用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

2、清理呼吸道无效

（1）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性

质。

（2）环境与休息：为病人提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清晰，洁净，注意通风。

（3）饮食：慢性咳嗽使能量消耗增加，应给予足够的饮食。

（4）促进有效排痰：包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械吸痰等第一组胸部物理治疗措施。

3、潜在并发症：感染性休克

（1）病情监测：生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护。精神和意

识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志迷糊等。皮肤、

黏膜：有无发绀、指端湿冷。出入里：有无尿量减少，疑有休克应测

每小时尿量。辅助检查有无血气分析等指标的改变。

（2）感染性休克抢救配合：发现异常情况，应立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。

健康指导

1、疾病预防指导：避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。

加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。易感人群如年老体弱、慢性疾病病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。

2、疾病知识指导：对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎

的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。

第五节肺脓肿

肺脓肿定义:是由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏

死物或液化坏死物的脓腔。

【护理诊断】

1、体温过高：与肺组织感染、坏死有关。

2、清理呼吸道无效：与痰液黏稠、聚积且位置较深有关

3、营养失调：低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗加有关。

【护理措施】

1、体温过高

（1）病情观察：监测并记录生命体征，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。

(2) 休息与环境：高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。

（3) 饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，以保证足够的人量并有利于稀释痰液。

(4) 高热护理：可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄和他、热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。

(5) 口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继续感染。

(6) 用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

2、清理呼吸道无效

（1）病情观察：密切观测体温变化；观察并记录痰量、颜色、性质、气味；如发生咯血量较大时，嘱病人患侧卧位，床边备好抢救用物，并加强巡视，警惕大咯血或窒息的发生。

（2）休息与环境：高热及全身症状重者应卧床休息；应定时开窗通风，保持室内空气流通。

（3）饮食：给予清淡、易消化饮食，保证食物中富含蛋白质及足够热量，以补充机体消耗。鼓励病人增加饮水量，以稀释痰液。

（4）咳嗽、咳痰的护理：鼓励病人进行有效的咳嗽，经常活动和变化体位，以利于痰液排出。

（5）口腔护理：应协助病人在晨起、饭后、体位引流后、临睡前漱口，尤其是咳大量浓臭痰的病人，应在每次咳痰后及时漱口；对意识障碍者应由护士定时给予口腔护理。

（6）用药护理：肺脓肿病人应用抗生素治疗时间较长，应向病人强调坚持治疗的重要性、疗程及可能出现的不良反应，使病人坚持治疗。用药期间密切观察药物疗效及不良反应。

3、营养失调

（1）制定膳食计划：宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。

（2）增进食欲：增加膳食品种，饮食中注意添加具有促进消化、增进食欲作用的食物。

（3）检测体重：每周测体重1次并记录，了解营养状况是否改善。

【健康指导】

1、疾病预防指导了：应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶如化脓性扁桃体

炎、鼻窦炎、牙周溢浓等，以防止病灶分泌吸入肺内诱发感染。

2、疾病知识指导：教会病人有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道分泌

物，必要时采取胸部物理治疗协助排痰，以保持呼吸道通畅，促进病变的愈合。

3、用药指导及病情监测：告知病人及家属抗生素对肺脓肿的治疗非常重要，但

疗程较长，需用药8~12周，为防止病情变化，应遵从治疗计划。

第六节支气管扩张症

支气管扩张症的定义：是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复

发生管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。

【护理诊断】