2019年慢性病业务知识培训

三、病情评估
•血压控制目标
• 1、一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下 • 2、≥65岁老年人高血压患者的血压降至 150/90mmHg以下,如果能耐受，可进一步降至 140/90mmHg以下 • 3、一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以 在140/90mmHg基础上再适当降低
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四、随访服务
糖代谢分类
糖尿病的诊断标准
血糖控制状态分类
讨论与思考
• 一、如何在管理好现有病人情况下发现积极 发现转诊新患者？ • 二、如何提高患者依从性？治疗的积极性？ • 三、如何在符合实际情况下有效与其他项目 配合完成慢性病管理部分工作？ • 四、如何让慢性病项目管理工作走建设性的 发展道路？
感谢您的聆听！
心得： 在慢性病项目刚开始这头10年中，各位基层村 医辛苦了！张家营算一代，在坐的各位还要继续努 力，我这一代也将继续前行！
• （一）、随访方式
• 1、门诊就诊 • 2、家庭访视 （结合走访贫困户时完成） • 3、电话随访 （针对年轻的患者临时外出后 ，极 个别）
四、随访服务
• （二）、随访的内容
• 1、测量血压，记录检查结果。评估是否存在危急 情况。如无危急情况，则常规随访以下内容。 • 2、询问上次随访到此次随访期间的症状 • （1）患者存在表中所列症状，填写相应序号 • （2）如患者存在表中没有列出的症状，可以在“ 其他”下具体说明 • 3、无症状填1，初1之外，其他选项可多选
四、随访服务
6、随访分类
• （2）如果患者同时并存几种情况，填写最严重的 一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随 访时间，并告知患者。
四、随访服务
• 7、开具处方
• （1）根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写 在表格“用药情况”栏中,写明用法、用量。 • (2)同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药
四、随访服务
• （二）随访内容
四、随访服务
•（
二）随访内容
• 6、随访分类 • （1）根据此次随访时的分类结果，由责任医生在四种分 类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。 • ①“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常。 • ②“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常 • ③“不良反应”是指存在药物不良反应 • ④“并发症”，是指出现新的并发症或并发症出现异常
六、健康指导
• 1.对随访和体检的所有高血压患者,均应进行针对 性的健康教育,进行饮食、运动等指导，促进改善 不良生活方式。要与患者一起制定生活方式改进目 标，并在下一次随访或体检时评估进展。 • 2.对所有高血压患者都要告知出现哪些异常时应立 即就诊。 • 3.宣传告知高血压患者健康管理服务内容，将医疗 服务与公共卫生服务相结合，使更多的患者和居民 愿意并主动接受服务。
四、随访服务
四、随访服务
• （二）随访内容
• 2、测量体重、心率，计算体质指数。 • （1)测量体重 • ①体质指数=体重（Kg）÷身高的平方（m2） • ②如果是体重或是肥胖的患者，要求每次随访时测 量体重，并指导患者控制体重，体重和体质指数斜 线前填写目前情况写，斜线后填写下次随访时应调 整到到目标
五、分类干预
• 3.随访时,对第一次出现血压控制不满意,或 出现药物不良反应的患者，在增加现用药物 剂量、更换或增加不同类的降压药物的同时 ，2周内随访。 • 4、随访时，对连续2次出现血压控制不满意 或药物不良反应难以控制以及出现新的并发 症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到 上级医院，病2周内主动随访转诊情况。
• （6）遵医行为：指患者是否遵照医生的指导 去改善生活方式。
四、随访服务
• （二）随访内容
• 5、了解患者服药依从性、药物不良反应。 • （1）服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间 断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药 ”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 • （2）药物不良反应：如果患者服用的降压药物有 明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不 良反应。
四、随访服务
• （二）随访内容
• BMI≥24应指导减体重。减体重的目标是指根据患 者或居民的具体情况，制定下次体检之前需要减重 的目标值是减到xxkg，不是减少xkg(减重范围一般 年内为2-5Kg
• 例如王xx155,体重65,计算体质指数是27.05 ，那么指导体重是降低2-5Kg, • 65/63、 65/62/、 65/61/、 65/60。错误 填成65/56 27.05/23.3
四、随访服务
四、随访服务
• 8、转诊。如果患者需要转诊：
• (1)要写明转整的医疗机构及科室类别,如上元观卫 生院内科 • (2)在原因一栏写明转诊原因
四、随访服务
•（
三）复核、补充与完善“高血压患者随访服 务记录表”、录入居民健康系统
• 1、核实随访记录表是否记录完整，避免空项、漏 项、错项 • 2、核实记录内容是否准确 • 3、根据随访结果，确定并填写下次随访日期并告 知患者 • 4、随访医生签字 • 5、完成电子随访表录入。录入要求同上
四、随访服务
• （二）随访内容 • （2)日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填 “0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx 两”。斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“xx两”（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒 量，黄酒/5=白酒量） • (3)运动:填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次 /周，xx分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下 填写下次随访时应达到的目标
四、随访服务
• （二）随访内容
• ③正常体重BMI＜24的患者，可每年测量一次体重、计算体质指数。 • （2）测量心率。记录每分钟的次数 • （3）如有其它阳性体征，填写在“其他”一栏
四、随访服务
• （二）随访内容 • 3、询问患者疾病情况，包括心脑血管疾病、糖尿 病等 • 4、询问生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等，并评估进展。在询问患者生活方式时，同 时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定，下 次随访目标。 • （1）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟 填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”。斜 线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
四、随访服务
• （二）随访内容 • （4）摄盐情况：根据患者的实际口味感觉估 算盐的摄入量。斜线前填写目前涉盐的咸淡 情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程 度在列出的“轻、中、重”之一上“√”分 类。斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况 • （5）心理调整：根据医生印象选择对应的选 项
四、随访服务
五、分类干预
• 对原发性高血压患者每年提供至少四次面对面的随 访 • 1.随访时如发现危急情况，需在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周 内主动随访转诊情况 • 2.随访时对血压控制满意、无药物不良反应、无新 发并发症或原有并发症无加重的患者，常规按随访 周期安排，预约下一次随访时间。
存在问题反馈
一、筛查中存在问题 二、随访中存在问题 三、电子录入存在问题 四、业务知识技能方面
存在问题反馈
• 一、筛查中存在问题
• 1、筛查出高血压患者，但村级考虑工作量大不愿 意主动管理患者。 • 2、初诊血压高的患者，在预约后2次复查血压时中 断，完成不了非同日三次血压测量。 • 3、初诊高血压患者，在转诊上元观卫生院后，患 者不愿意到卫生院确诊建档。
上元观镇中心卫生院 2019年慢性病业务知识培训
2019年4月9日 王安慧
高血压业务知识回顾
•一、关于服务对象 •二、筛查 •三、病情评估 •四、随访服务 •五、分类干预 •六、健康指导
一、关于服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中高血 压患者
二、筛查
• 1、首诊需测量 血压正常者，收缩压＜130mmHg并舒 张压＜85mmHg居民，可建议其每年至少进行1次血压 测量 • 2、对于“可初步诊断为高血压”者建议转诊到有条 件的上级医院确诊并进一步取得治疗方案
•
二、筛查
④长期膳食高盐者 • ⑤长期过量饮酒（每日白酒≥100ml） • ⑥年龄≥55岁
•
二、筛查
• 4、对血压测量后，首次发现收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因 素后预约其复查，需进行非同日3次测量血压。以便排除 偶然因素导致的血压一过性升高 • （1）对血压非同日三次测量均高于正常者，可初步诊断 为高血压。 • ①建议到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案 • ②2周被主动随访转诊结果 • ③如果存在高血压以外的其他因素，鉴于诊断治疗条 件受限，建议转诊。
存在问题反馈
• 二、随访中存在问题
• 1.个别村医在实际工作中，为减少工作量（减少随 访频次）人为调整血压。 • 2、电子录入时与纸质出现不相符。
存在问反馈
存在问题反馈
存在问题反馈
存在问题反馈
存在问题反馈
存在问题反馈
存在问题反馈
存在问题反馈
• 四、业务知识技能方面
• 2017年第三版服务规范上更新内容，也进行了培训 ，但是仍在工作中没有执行新的服务规范。 • 业务知识技能需要进一步提高。建议依靠云鹊医自 学。
二、筛查
• 5、对其他一级以上医疗卫生机构确诊的原发性高 血压患者一经发现即纳入高血压患者健康管理。
• 6、基层机构应通过本地村卫生诊断、入户调查和 门诊服务等多种途径筛查和发现高血压患。
三、病情评估
• （一）评估病情有无危急情况 出现下列任何危险情况 之一时，均为病情危急情况 • 1、收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 2、意识的改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊 、眼痛、心悸、胸闷憋喘不能平卧 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4、处于能处理的其他疾病 如出现如上情形之一，需在处理后紧急转诊
二、筛查
3、高血压高危对象（应该建议其每半年至少测 量1次血压，并进行正对性健康教育） • ①血压高值（收缩压130-139mmHg和或舒张压8589mmHg) • ②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 • 超重：28＞BMI≥24;肥胖：BMI≥28 • 腰围：男≥90cm(2.7尺），女≥85cm(2.6尺) 为腹型肥胖 • ③高血压家族史 （一、二级亲属）