癌症病人遭遇肠梗阻,九大治疗方案可选

癌症病人遭遇肠梗阻，可选9大治疗案

恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，不适症状多，梗阻部位多发，手术切除可能性小，预后差，患者的生活质量重下降，治疗非常困难。

晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%一43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%--51%），结直肠癌（10%--28%）和胃癌（30%--40%）。与大肠梗阻（33%--37%）相比，小肠梗阻（50%--61%）更为常见，超过20%的患者大肠和小肠同时受累。

一、恶性肠梗阻的分类

恶性肠梗阻的病理类型包括机械性肠梗阻和功能性肠梗阻两大类。

机械性肠梗阻是MBO中最常见的一类病理类型，是由于肿瘤侵犯肠道或腹腔肠系膜等引起肠腔狭窄所致。

功能性肠梗阻，又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变（尤多见于肺癌患者）、慢性假性肠梗阻、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。

二、恶性肠梗阻的临床表现有哪些？

大多发病缓慢，病程较长，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。

初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通

常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。

后期，病人体温升高，腹胀更加明显，肠管扩后肠壁增厚，渗出增加，如病情继续进展，病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现，甚至出现肠穿、感染性腹膜炎、感染性休克等重并发症。症状与肠梗阻部位及程度相关。

肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响，如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。

医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的面）生活质量，权衡各种治疗案的利弊，推荐个体化姑息性治疗。早期手术为主要手段，但对手术治疗后可能预后不良的患者，如肿瘤腹腔广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的恶性肠梗阻（MBO）患者，目前是以改善生活质量为目标的个体化姑息治疗，但治疗式选择复杂，临床中需量体裁衣制订个体化案。

中医药在肠梗阻的治疗中有显著疗效，但在MBO的姑息治疗中如应用，如规地进行中西医结合个体化姑息治疗，临床报道并不多见。临床常见的问题有：

1、能否行手术治疗，手术的风险与获益如；

2、可否行镜治疗放置支架；

3、是否有必要安置胃管或肠梗阻导管；

4、哪些药物可以控制患者症状；

5、中医药治疗该时介入，具体怎样应用。

三、恶性肠梗阻的治疗措施

依据NCCN姑息治疗指南和现有的国际、国的专家共识，检索当前相关临床研究证据，现将癌性肠梗阻的诊疗概况予以综述，以期为该患者提供适宜的个体化综合治疗案。

手术治疗

一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。

有研究指出手术患者与非手术患者出院后的死亡率并无差别。姑息性手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益，是必须考虑的一个问题。患者一般情况差，不能耐受手术，预计生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术不是合适的选择。

如果选择手术治疗，应格把握适应症，对于粘连引起的机械性梗阻、局限肿瘤造成的单一部位梗阻以及对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）手术适合，他们接受手术治疗比没有手术治疗的中位生存期延长，且当考虑手术时，从上次抗癌治疗到诊断MBO的间隔可以作为预后因素。

有研究表明姑息性手术治疗恶性肠梗阻可以提高患者的生活质量。而且应当在进行姑息性手术决定的同时要考虑到患者的预后，生存愿望以及改善症状的可能性。结肠切除术（SCE）是治疗急性恶性左侧大肠梗阻的最佳紧急手术法，结肠造口术（STEC）是一种用于急性恶性大肠梗阻（特别是在高风险患者中）的简单，有效的技术。由于手术时间较短，手术部位感染（SSI）发生率较低，生活质量更好，腹腔镜造口是MBO患者姑息治疗的有利选择。腹腔镜手术的手术质量优于开放手术，造口后的生活质量（QOL）优于手术前。用于恶性肠梗阻患者的经胃

镜胃造口术（PEG）可以以可接受的轻微并发症的风险进行。结合胃造口术插管，可以在大多数患者中消除鼻插管。

镜治疗

镜治疗包括经皮镜下胃造瘘引流（PEG）和窥镜下放置支架。PEG可控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐，无绝对禁忌证，相对禁忌证包括大块肿瘤、门脉高压和腹水、以前曾行上腹部手术、活动性胃溃疡以及凝血障碍。

目前已有多个中心大宗病例的报道金属支架治疗梗阻的有效性。放置支架的禁忌证包括多处梗阻以及肿瘤腹膜转移。

近年来自膨胀金属支架被认为是一种安全，有效，最小侵入性替代治疗恶性结肠阻塞的法，且具有一定的益处，包括住院时间减少，较低的不良事件发生率等等。用于急性恶性结肠阻塞的窥镜支架置入作为紧急手术的替代品正在获得广泛接受。

使用结肠支架可以避免不适合于紧急手术的患者的手术，并且可以为适于进一步干预的那些患者提供足够的时间用于术前准备，咨询和分期。研究报道SEMS安置可以治疗阻塞性左侧结肠癌。与急诊手术相比，它可以提供有效和安全的治疗选择，尤其是在老年患者中，具有较低的死亡率，显著较高的原发性吻合率和避免造口。

药物治疗

1、止痛药

根据 WHO 的三阶梯止痛原则可使大多数患者的疼痛完全缓解。强阿片类药治疗

时应重视滴定用药剂量，防止恶心、呕吐、便秘等不良反应。

2、镇吐药物、促进胃肠道动力的药物

如甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。

其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。

3、生长抑素类似物

国外研究证实，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1 个月的MBO 患者，推荐使用长效奥曲肽。

4、抗胆碱类药物

抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用较弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱，推荐使用剂量为60mg/d。

5、糖皮质激素

皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经围的水肿。有证据显示地塞米松对改善恶性肠梗阻症状有益，6~16mg/d静滴能部分缓解肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。

在治疗上应充分抗分泌+止吐+止痛的“铁三角”联合，若症状不改善可加用地塞米松。

鼻胃、肠管吸引与肠梗阻导管

鼻胃管引流可引起各种并发症如鼻咽部刺激、鼻软骨坏死等，并增加吸入的危险。