标准开颅手术中常用的止血技术

标准开颅手术中常用的止血技术
神经外科手术操作中止血技术（巧），与其它操作技术相比显得异常重要，而且由于止血工具的特殊，如单极电凝、双极电凝甚至现代最先进的边冲洗边电凝的双极电凝和激光气化止血设备无疑给神经外科的止血技术，带来了极大的方便，但是由于它的价格昂贵，目前还不能得到广泛普及。

但是，神经外科的止血技术、止血技巧已受到了大家的重视,然而还有部分人没有掌握住止血或止血技巧，使得手术时间延长，重则出现严重的并发证甚至造成患者死亡。

如术中出血过多，造成失血性休克，术后再出血导致术后颅内血肿这不仅给术者造成工作困难,而且给患者带来不应有的损失为此结合我们的实践并查阅了大量的国内、外的书籍及杂志总结了神经外科技术操作中的止血技术，分为预防性止血技术和止血技术，现汇集如下：
一、止血要求：①止血要彻底、充分，不遗漏出血点及痉挛血管；
②止血要耐心，不计手术时间；
③止血要准确；
④止血要轻柔，不损伤周围结构；
⑤止血要严密。

二、神经外科技术损伤中常用的止血技术（巧），可细分为以下几种：
1、夹闭止血法，包括钳夹止血法，银夹止血法；
2、压迫止血法；
3、涂抹止血法；
4、悬吊止血法；
5、填补止血法（或填塞法）；
6、缝合止血法；
7、结扎止血法；
8、修补止血法；
9、双级电凝止血法；
10、双氧水冲洗止血法；
11、明胶海绵、棉片冲吸止血法（简称止血三步曲法）；
12、药物止血法；
13、生理盐水冲洗止血法；
14、牵开止血法（乳突牵开止血法、椎板牵开止血法、颅骨牵开止血法）；
15、激光气化止血法；
16、其它。

三、神经外科技术操作中常用的预防性止血技术（巧）为：
1、麻醉止血法；
2、压迫止血法；
3、双极电凝止血法；
4、结扎止血法；
5、栓塞止血法；
6、夹闭止血法；
7、药物止血法；
8、缝合止血法；
9、其它。

为了便于叙述，我们把它分为：
1、切开皮肤及手术切口的软组织止血；
2、骨窗（或骨瓣）、骨窦止血；
3、硬脑膜止血，包括①硬脑膜外止血；②硬脑膜止血；③硬脑膜下止血（如软脑膜、蛛网膜、蛛网膜颗粒）；
4、静脉窦止血；
5、脑组织止血；
6、病灶止血，如实质性肿瘤，术后残端止血，囊肿包膜止血等。

现具体分述如下：
①幕上开颅术：
切开之前常用麻醉止血法，切开皮肤及手术切口中软组织的止血技术首先于切口线上及两侧，常用0.25％普鲁卡因溶于溶液200-300ml作麻醉剂同时内加0.1％肾上腺素0.5－1ml（高血压患者或需要避免血压增高的手术中禁用）先用细针头，近来我们常用一次性注射器，这样注射方便且避免因使用玻璃针管沉重且易破裂而导致手术困难，沿切口作皮下注射，先形成一个皮丘，然后用此针向切口线上皮下注射，我们体会注射皮肤稍有张力、稍发白时为最佳，切开时出血很少；尔后骨膜下注射，腱膜下注射，每次注射约5ml左右，最后改用粗针头沿腱膜下向预定的皮肤一腱膜瓣中心与蒂部前进，总量约200-300ml这样的操作切开皮肤及手术切口中出血很少，我们称之为麻醉止血法。

②幕下开颅术：
于切口线上的操作止血与上述方法相同，也常使用麻醉止血法；
一、切开过程中常使用夹闭法（钳夹止血法）、电凝止止血、压迫止血法，也有用结扎止血法、药物止血法等。

①沿切口线两侧用纱布块，术者与助手同时用手指及掌压迫切口线两侧，包括颞线动脉主干或枕动态，即用压迫法止血；
②切开皮肤每次约为全部切口的1/3左右；
③切开后立即用头皮夹钳撑开头皮夹，术者与助手快速钳夹切口皮缘，进行止血，我们称之为夹闭止血法，以往曾使用直血管钳，每隔1cm左右，最后把每4-5把用橡皮圈套扎在一起，该种方法现已淘汰使用；
④切口内若有大的血管出血，可用双级电凝止血法也可以用血管钳先进行夹闭止血后用丝线给予结扎，即使用结扎止血法不能勉强用双极电凝止血，造成止血不牢或灼伤邻近组织，术后切口愈合不良；
⑤切口内软组织小血管出血，常用双极电凝止血法
⑥切口内软组织广泛渗血，也可使用湿纱布压迫止血法必要时加用药物止血法，如止血药物（立止血等），也可用凉生理盐水冲洗创面使血管痉挛，达到止血目的，我们称为生理盐水冲洗止血法或用悬吊法；
⑦对于外伤所致的头皮挫裂伤口，常使用3％双氧水冲洗止血法，伤口常有污染，此时用3％双氧水一边起到清创口的目的，同时也达到止血的效果；
⑧对于颅底脑膜瘤，预计术中出血较多，尤其在切开过程中出血较多，采用预防性止血技术，即采用术前结扎颈外动脉，或导管栓塞止血法，以利于更好的止血。

二、骨瓣、骨窗、骨窦的止血技术（巧）：
①用骨膜剥离籽剥离骨膜，待暴露出颅骨后，发现骨窦出血，立即用骨蜡涂抹法止血，以免出血较多，尤其在颅后窝开颅术中。

②幕上骨瓣开颅过程中，每钻一孔后，若骨孔出血较猛即用骨蜡涂抹止血，即出血停止；若出血不多，即用湿棉片填塞止血法；有时若遇颅内脑膜瘤开颅术中，出血较多，即形成骨瓣要快速、平稳；线据后的骨缝出血，也可用骨蜡涂抹止血；
③若颅钻于颞骨鳞部钻孔时，万一损伤硬脑膜中动脉骨管段而导致止血时，可采用双极电凝止血法或骨蜡涂抹止血法，并快速锯开颅骨，待翻开骨瓣后仔细止血。

④若额窦万一因损伤而破裂出血，即刮涂额窦内粘膜，然后用骨蜡涂抹封闭止血；
⑤骨窗边缘出血，即用骨蜡涂抹止血法，但切忌骨缘不平整，有棱有角，止血不牢，而且有些骨蜡太硬太软，涂抹后粘连紧，易脱落，止血失败切忌。

也少有涂抹用力不均，或遗漏部分骨缘；更有少数人把硬脑膜中动脉主干段出血，误认为是硬脑膜中动脉骨管内，采用骨蜡涂抹，造成止血失败，也应切忌。

⑥椎管术中，分离椎旁肌肉过程中，也可使用纱布填塞止血法或椎板牵开止血法止血。

三、硬脑膜外止血（包括硬脑膜外止血、硬脑膜止血、硬脑膜下止血）
１、硬脑膜外颅骨止血，如上述。

２、硬脑膜止血，常用双极电凝止血法或悬吊止血法或结扎止血法，也有用凉生理盐水冲洗止血法和药物止血法如立止血针。

具体分为：①双极电凝止血法，用双极电凝止血时，切勿使硬脑膜皱缩变形使关颅过程中缝合硬脑膜困难，而不得不修补硬脑膜，延长手术时间有时造成术后脑脊液漏的发生，这些都有惨痛的教训，值得大家注意。

②对于硬脑膜与颅骨间广泛出血。

采用悬吊止血法，此时可用明胶海绵填塞之间，悬吊硬脑膜，一则悬吊后硬脑膜渗血停止；二则也可防止术后硬脑膜外血肿的发生。

③硬脑膜动脉的主干近端，采用结扎止血法（或缝扎止血法），即用小圆针细丝线缝扎止血法，但切勿因颅内压增高，小弯针缝合过程中，扎破脑皮层，造成不必要的损伤，该种缝扎止血法，尤其对于大脑凸面脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤的预防性止血，则显得尤为重要。

④对于硬脑膜中动脉起始处出血，即可用明胶海绵填塞棘孔，即可止血；
⑤硬脑膜切开缘，可用双极电凝止血法也可用银夹夹闭止血法。

３、硬脑膜下蛛网膜颗粒出血时，即可用明胶海绵湿棉片压迫止血法（止血三步曲），具体方法为：剪三小块明胶海绵覆盖于小的出血点上，再于它的上面盖上湿棉片压迫并用吸引器边吸除湿棉片上的血迹边压迫，直至湿棉片上红颜色转为白色为至，压迫约数分钟，轻轻揭去湿棉片切勿再揭起明胶海绵，常可达到止血目的。

四、静脉窦的止血技术（巧）：
常用压迫止血法（如明胶海绵压迫止血、肌肉压迫止血、手指压迫止血法、缝合止血法、结扎止血法及修补止血法，根据不同情况采用不同的止血方法。

①若将静脉窦为小裂缝出血，一般采用压迫止血法，如明胶海绵压迫止血或肌肉压迫止血，常可达到止血的目的。

②若静脉窦裂口较大，且出血汹猛时，应首先判断裂口的具体大小，以免于止血。

具体操作为：立即用手指压迫住出血点同时用吸引器准确快速的吸净创面的血液，当裂口位于静脉窦上壁，破裂口不太大即用肌肉块或明胶海绵填补法。

具体为：切开颞肌一小块，放在裂口下，用手指压迫数分钟尔后松开手指，观察出血是否停止，当裂口仍出血时，即把肌肉块用丝线缝合在硬脑膜上，有时用“十”字形缝合在硬膜上，即可达到牢固止血这种方法即为缝合止血法。

当发现裂口很大，位于矢状窦前1／3时，甚至部分断裂或完全断裂而致出血时，止血方法常采用结扎法止血，同时加用双极电凝止血法。

具体为：术者左手指压迫住出血部位，右手快速用咬骨钳扩大静脉窦两边的骨窗，直径约5－6cm，于静脉窦中线两旁各距中线约1.5cm处的静脉窦硬脑膜上，再用脑膜剪刀平行矢状线切开硬脑膜，用大弯针粗丝线穿入硬脑膜切口，缝合一定贯穿静脉窦基底并缝合在大脑镰或小脑幕上，然后从对侧的硬脑膜切口穿出前后各一针，牢固结扎；同时考虑有汇入静脉窦破裂段内的静脉，因此并辅以结扎法或双极电凝止血法。

矢状窦后部破裂或窦汇破裂出血时，应采用修补法止血，即利用显微外科技术，作静脉窦修补，或近来也有用硅胶导管架桥保证静脉窦血流的畅通。

五、脑组织的止血：
①切开硬脑膜之前，发现颅内压较高，此时需使用降颅压措施，待颅内压下降后，再切开硬脑膜，这样可防止当切开硬脑膜时，疝出的脑组织皮层血管破裂出血，这为预防性止血法。