纤维支气管镜在气管插管中的使用方法探讨

・临床经验・纤维支气管镜在气管插管中的使用方法探讨

权哲峰　池萍　贺海丽

随着纤维支气管镜的逐步普及，越来越多的基层医院也开始使用纤维支气管镜来解决困难气道的问题，而目前关于讨论如何使用纤维支气管镜方法方面的文章，特别是面向初学者如何更快地掌握纤维支气管镜使用技巧方面的文章并不多。纤维支气管镜引导下气管插管技术之所以对于初学者不容易掌握，是因口轴与喉轴和气道轴本身具有一定的成角，而纤维支气管镜镜干本身柔软易曲，且目镜小，因此无法灵活控制纤维支气管镜。本科室采用退出式方法寻找声门，经过对８４例在纤维支气管镜引导下气管插管取得了良好的效果，现总结如下。

一、资料与方法

１畅一般资料：北京佑安医院２００９年７月至２０１０年１１月选取全身麻醉下手术患者８４例，其中男６４例，女２０例，年龄２８～６５岁，平均３４岁。ＡＳＡ级Ⅰ～Ⅳ级，改良Ｍａｌｌａｍｐｔｉ分级Ⅰ～Ⅳ级。所有患者入室后吸氧，监测ＢＰ、ＨＲ、ＥＣＧ、ＳｐＯ２，待各项准备完备后静脉注射咪达唑仑０畅０５ｍｇ／ｋｇ，５ｍｉｎ后依次静脉注射舒芬太尼０畅５μｇ／ｋｇ、异丙酚１畅５ｍｇ／ｋｇ。待意识消失后给予罗库溴安０畅８ｍｇ／ｋｇ，并且面罩加压给氧去氮２ｍｉｎ。

２畅操作步骤：在纤维支气管镜（Ｏｌｙｍｐｕｓ，日本）镜杆上涂抹无菌液体石蜡，然后套上根据患者年龄、性别选择的气管导管，并系在纤维支气管镜手柄分叉处。操作者站在患者的头端，右手握着纤维支气管镜手柄，左手捏住纤维支气管镜下端显示１５ｃｍ的白色线上，助手站在患者左侧下方，面对患者头部，轻轻托起下颌防止舌后坠影响视野。操作者从患者上门牙中间处贴着硬、软腭垂直向下推进，直到推进到捏着纤维支气管镜的左手挡在上门牙为止。然后左手捏着纤维支气管镜镜杆相对固定在患者的上门牙中间。防止纤维支气管镜镜杆在操作过程中左右偏移，而右手大拇指轻轻下压方向控制器１５°，使镜杆前端向上弯曲６０°，如未见声门或对称的杓会厌襞就把方向控制器拨回原处使镜杆前端处于水平位置，如辨认不清可使用方向控制器重复以上动作，在确认未见声门后可一边轻轻退出镜杆一边继续使用方向控制器继续寻找，直到发现声门。在发现声门后向声门方向推进进入气管１／３处，并将纤维支气管镜上的气管导管插入气管内，退出纤维支气管镜镜杆调整气管导管深度，充气囊，固定导管，连接麻醉机，进行机械通气。

二、结果

８４例患者中用退出式方法寻找声门８１例均获得成功，其中５例因退出过快而未见声门，在第２次置入后再缓慢退出后发现声门。从纤维支气管镜镜杆进入门牙开始到发现声门的最长时间为７０ｓ，最短１１ｓ。在气管导管置入气管过程中有１８例遇到不同程度的困难，其中１５例在旋转气管导管，改变患者头部后仰角度后顺利置入，而３例在采取以上措施后仍未成功，选择放弃，改用其他方法。

三、讨论

困难气管插管是临床常遇到的难题，在一般患者中插管不成功的发生率约为３％，在与麻醉有关的死亡病例中因严重的气道困难处理失败约占三成，如处理不及时或处理不当对患者造成的不可挽回的后果，可造成呼吸道损伤、缺氧和二氧化碳蓄积，严重者甚至可导致心跳骤停。其中纤维支气管镜引导法为处理困难气道的最好办法。目前纤维支气管镜引导气管插管方法在解决困难气道方面有许多不可替代的优点［１唱２］，已经被越来越多的医院开始应用。而且应用纤维支气管镜引导下的气管插管可以避免喉镜显露声门对喉咽部的刺激，进而减轻气管插管导致的血流动力学波动［３］。而对于初学者并不容易在短时间内掌握纤维支气管镜的使用方法，分析其原因大致可以分为以下几个方面：（１）纤维支气管镜本身细长，而且柔软易曲，不易掌控；（２）对于初学者初次使用纤维支气管镜的时候其大部分精力往往过于集中到目镜，无暇兼顾口腔内的纤维支气管镜镜杆的位置是否居中，是否被扭曲，无法判断纤维支气管镜的深度；（３）初学者植入支气管镜后往往频繁地使用方向控制器不断上下左右打量寻找声门，最终导致失去方向，无法判断所处位置导致失败。而采用退出式方法寻找声门将大大降低初学者使用纤维支气管镜的难度，相比推进式方法退出式有以下优点：（１）在操作过程中因左手一直捏着纤维支气管镜镜杆固定在上门牙，因此能保证操作过程中纤维支气管镜镜杆始终位于口咽部的正中位置。（２）对于方向控制器的使用上，只要向下搬动１５度再搬回原位，不用再向下或左右观察。（３）相对于逐步推进的方法是从一片红色开始逐步探进咽喉壁不同，退出式方法从食管开口处的开阔视线开始逐步进入声门区域，因此对于空间辨认易于前者。还有通过８４例纤维支气管引导下的气管插管总结有如下一些心得：（１）全麻时口部肌肉松弛舌根后坠，会厌软骨下落覆盖声门，舌根部肌肉松弛，咽喉部肌肉堆挤在一起，使咽喉通道阻塞，从而影响纤支镜进入气道，影响对声门的窥见。因此需要有助手托起下颌，从而抬高舌根扩大

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作者单位：１０００６９　首都医科大学附属北京佑安医院麻醉科

通讯作者：权哲峰，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｍａｎｅ１２６＠１２６．ｃｏｍ

口咽部空间减轻舌体对纤维支气管镜的挤压。（２）术前适量应用Ｍ胆碱受体阻滞剂，从而避免口腔内分泌过多影响操作视野。（３）当导管沿镜杆推进至声门时均遇到不同程度的阻力，其可能的原因是气管导管前端受阻于会厌、杓状软骨、声带或气管前壁等部位。为了顺利插入气管导管，操作者常常需要尝试着托起喉头部位的导管、旋转气管导管、进一步托起下颌或调整患者头部的位置，切不可暴力操作否者会引起黏膜损伤出血、局部水肿等恶性情况［４］。

综上所述，使用纤维支气管镜引导气管插管时用退出式方法相对于逐步推进式方法更为简单，更适合用于纤维支气管镜的初学者。

参　考　文　献

［１］　中华医学会麻醉学分会．困难气道管理专家共识．临床麻醉学杂志，２００９，２５：２００唱２０３．

［２］　ＫａｗａｍｏｔｏＭ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｉｒｗａｙ．Ｍａｓｕｉ，２０１０，５９：１１４２唱１１４５．

［３］　孙海涛，薛富善，李成文，等．光导纤维支气管镜经口和经鼻气管插管对血流动力学影响的比较性研究．临床麻醉学杂志，２００６，２２：５３唱５４．

［４］　ＧｏｒｌｉｎＡ，ＳｕｓａｒｌａＳＭ，ＣｈａｔｂｕｒｎＪ，ｅｔａｌ．Ｕｓｅｏｆａｓｅｃｏｎｄｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｅｔｏｇｕｉｄｅｏｒａｌｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｉｎ２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｘｉｓｔｉｎｇｖｏｃａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ．ＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，２０１１，６９：５４６唱５５０．

（收稿日期：２０１１唱０１唱０７）

（本文编辑：吴莹）

权哲峰，池萍，贺海丽．纤维支气管镜在气管插管中的使用方法探讨［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１１，５（５）：１５０２唱１５０３．