慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程) 入院记录姓名:
* 出生地:
* 性别:
男民族:
汉族出生日期: 1933.07.12 联系地址:
* 职业: 退休病史陈述者:
本人入院时间: 2019.02.07 书写医师:
* 主诉:
反复咳嗽、咳痰 10 余年,再发伴胸闷、气促 1 天。
现病史:
患者于 10 年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时 1/3)。
无畏寒、发热、肌肉酸痛,无盗汗,无头痛、头晕,无鼻塞、流涕,无胸痛、心悸,无恶性、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急及肉眼血尿,无四肢麻木及活动不利。
病情慢性迁延,以冬春季节好发。
5 年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。
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期间多次在本院治疗,末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能 3 级。
好转出院,院外使用阿斯美胶囊,舒利迭等药物,病情不稳定,1 天前,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,今日由家人送来本院,拟慢支急发收入本科进一步治疗。
起病来,神志清、精神软,胃纳差,无明显消瘦,大小便外观正常既往史:
患者过去体质一般。
有磺胺类过敏史,表现为皮肤骚痒,有高血压史 10 余年,长期口服缬沙坦胶囊,每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史;无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史;无手术史;无重大外伤史;无输血史;无中毒史;无长期用药史;无可能成瘾药物。
疫苗接种史不详。
个人史:
出生于*,退休,初中学历,并成长和长期居住于此。
无疫区居留史。
无冶游史。
无饮酒习惯。
无吸烟习惯。
无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 婚姻和睦。
月经史:
男婚育史:
患者于 26 岁结婚,配偶身体健康。
育有 2 子 1 女,子女健康。
家族史:
父亲已故,死因:
不详。
母亲已故,死因:
不详。
兄弟姐妹健康状况:
健康。
患者否认二系三代有遗传病史。
患者否认有遗传倾向的疾病,无类似疾病史。
补充及专科情况 T:
37.2℃ P:
88 次/分 R:
28 次/分 BP:
110/68mmHg,慢性面容,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,桶状胸,语颤减弱,叩诊过清音,两肺呼吸音低,闻及较多干
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湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
辅助检查:
暂缺初步诊断:
修正诊断:
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能 3 级 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能 3 级
3.高血压病 3 级,极高危 3.高血压病 3 级,极高危医师签名:
* 医师签名:
* 日期:
2019.02.07 日期:
2019.02.08 病程记录日期:
首次病程记录患者*,男,78 岁,退休,因反复咳嗽、咳痰 10 余年,再发伴胸闷、气促 1 天入院。
病例特点:
患者于 10 年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时 1/3)。
病情慢性迁延,以冬春季节好发。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 5 年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。
本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能 3 级。
昨日,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,由家人送来本院,急诊拟慢支急发收入本科进一步治疗。
既往史:
无手术史,有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查 T:
36.4℃ P:
72 次/分 R:
20 次/分 BP:
110/68mmHg,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
入院辅助检查暂缺初步诊断:
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2、慢性肺源性心脏病合并冠状
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