重症患者实施营养支持方案建议
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17
制定TNA处方
❖ 设计TNA（全营养混合液）处方，为 患者提供1550kcal热量和90g氨基酸。 非蛋白质热量60％由碳水化合物提供， 40％由脂质提供
❖ TNA配方的三大营养成分为50％的葡 萄糖、20％的中长链脂肪乳、10％的 平衡氨基酸和20%的Gln-双肽
❖ 电解质、维生素、微量元素等的加入
危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月
伤残率和病死率
3
内容提要
病例讨论 相关链接
4
病例摘要
❖49岁男性，职员
❖反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐 10天，停止排便3天，发热1天入院
❖自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体 重减轻约10kg
❖患克隆氏病15年，近2年频繁发作，
NRS总分=3+3=6分>3分，故有营养支持指 11
问题2、选择什么营养支持模式？
A.PN B.EN C.PN+E
N
12
问题2、选择什么营养支持模 式？
❖ 摄入不足：患者发病10天以来经口摄 入营养物质量严重不足(>7天）
❖ 胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休 息和减压，不能马上经口补充营养
∴ 选择PN
6.76×49 =1528kcal/d
☆按应激状态简单估算 应激早期能量消耗25kcal/kg·d 25×62=1550kcal/d
∴ 合理的能量需求约为1550kcal/d 16
每日所需热量和蛋白量
❖ 计算蛋白质量 中度应激状态下的蛋白质需要量为 1.2～1.5g/(kg·d) 本患者体重62kg，蛋白质需要量 62×（1.2～1.5g）=74～ 93g/(kg·d)
重症患者实施营养支持方案建议
1
前言
高能量消耗代谢
高分解代谢 高血糖
体内能源耗竭 营养不良
免疫功能障碍 胃肠道功能障碍
组织和系统损害
Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec
量根据日常需要量和实验室检查结果
15
每日所需热量和蛋白量
❖ 计算热量： ☆代谢车测定能量消耗为金标准 ☆使用适用于男性的Harris-Benedict公式
BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A 患者W=62kg，H=188cm，A=49岁,代入上式: BEE(男)kcal/d=66.47+13.75×62+5.0×188-
胃肠道功能障碍
Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509
Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec
感染、MODS
肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）
病例摘要
❖ 腹部X线片提示：肠梗阻
8
病例摘要
❖ 临床诊断：机械性肠梗阻
克隆氏病
营养不足（混合型）
❖ 治疗计划：静脉补液
胃肠休息和减压
准备手术治疗
营养支持
……
9
问题1、患者有营养支持指征吗？
A.有 B.没有
10
营养风险评估（NRS）得分
疾病严重程度评分
○慢性疾病急性发作或有并发症（1分） ○腹部大手术（2分）
13
病历摘要
❖ 入院后经右锁骨下静脉置三腔管测 CVP2mmHg。完成水化治疗后体重为 62kg
❖ 因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中 切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分
❖ 术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林 -舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入
❖ 术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达
l800 ml，尿量l400ml。T36℃，呼吸20次
/分，心率80次/分，血气与电解质正常，肠
鸣音未出现
14
问题3、每日所需热量和蛋白量？
A.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/d
B.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d C.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/d D.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d
=3分
○APACHEⅡ>10分（3分）
营养损失程度评分
○1个月内体重丢失5%（3分）
○3个月内体重下降14kg(减少19.4%,＞15％)（3分）
○前1周食物摄入量较从前减少75～100％（3分） =3
○BMI=58/1.882 =16.4(＜18.5)（3分）
Biblioteka Baidu
分
○血浆白蛋白=28g/L(＜30g/L，肝肾功能正常)（3 分
感染、MODS
肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）
危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月
伤残率和病死率
2
前言
高能量消耗代谢
高分解代谢
及时合理营养支持 提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱
高血糖
支持器官组织结构功能
免疫功能障碍
调控免疫生理
6个月前曾行剖腹探查术并切除
10cm长的回肠。 术前体重72kg。
术后一直服用对氨基水杨酸(1.0，
qid)、泼尼松（10mg，qd）。1个
月前体重65kg
5
病例摘要
❖体格检查
体温39.1℃
呼吸24次/分
心率118次/分
血压 100/70mmHg
身高188cm
体重58 kg
消瘦体型，腹部饱满，
压痛明显，无反跳痛，
肠鸣音亢进，有气过
6
病例摘要
❖ 住院后实验室检查结果如下：钠l29mmol/L（正 常l35～145）；钾3.0mmol/L（正常3.5～5）； 氯88mmol／L（正常l00～110）；碳酸氢根 30mmol/L（正常24～30）；血尿素氮 7.64mmol/L（正常3～6.4）；血肌酐 48umol/L（正常50～110）；血糖6.8mmol/L （正常4.7～6.1）；血浆白蛋白28g/L（正常 35～50）；血白细胞记数4.9×109/L（正常4～ 10），N0.79，L0.18；红细胞比容0.48（正常 0.34～0.5）；谷丙转氨酶36U／L（正常27～ 40）；谷草转氨酶32U／L（正常20～55）；碱 性磷酸酶55U／L（正常40～125）；总胆红素 7 . 6 u m o l / L （ 正 常 0 ～ 2 0 ）7
制定TNA处方
❖ 设计TNA（全营养混合液）处方，为 患者提供1550kcal热量和90g氨基酸。 非蛋白质热量60％由碳水化合物提供， 40％由脂质提供
❖ TNA配方的三大营养成分为50％的葡 萄糖、20％的中长链脂肪乳、10％的 平衡氨基酸和20%的Gln-双肽
❖ 电解质、维生素、微量元素等的加入
危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月
伤残率和病死率
3
内容提要
病例讨论 相关链接
4
病例摘要
❖49岁男性，职员
❖反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐 10天，停止排便3天，发热1天入院
❖自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体 重减轻约10kg
❖患克隆氏病15年，近2年频繁发作，
NRS总分=3+3=6分>3分，故有营养支持指 11
问题2、选择什么营养支持模式？
A.PN B.EN C.PN+E
N
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问题2、选择什么营养支持模 式？
❖ 摄入不足：患者发病10天以来经口摄 入营养物质量严重不足(>7天）
❖ 胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休 息和减压，不能马上经口补充营养
∴ 选择PN
6.76×49 =1528kcal/d
☆按应激状态简单估算 应激早期能量消耗25kcal/kg·d 25×62=1550kcal/d
∴ 合理的能量需求约为1550kcal/d 16
每日所需热量和蛋白量
❖ 计算蛋白质量 中度应激状态下的蛋白质需要量为 1.2～1.5g/(kg·d) 本患者体重62kg，蛋白质需要量 62×（1.2～1.5g）=74～ 93g/(kg·d)
重症患者实施营养支持方案建议
1
前言
高能量消耗代谢
高分解代谢 高血糖
体内能源耗竭 营养不良
免疫功能障碍 胃肠道功能障碍
组织和系统损害
Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec
量根据日常需要量和实验室检查结果
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每日所需热量和蛋白量
❖ 计算热量： ☆代谢车测定能量消耗为金标准 ☆使用适用于男性的Harris-Benedict公式
BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A 患者W=62kg，H=188cm，A=49岁,代入上式: BEE(男)kcal/d=66.47+13.75×62+5.0×188-
胃肠道功能障碍
Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509
Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec
感染、MODS
肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）
病例摘要
❖ 腹部X线片提示：肠梗阻
8
病例摘要
❖ 临床诊断：机械性肠梗阻
克隆氏病
营养不足（混合型）
❖ 治疗计划：静脉补液
胃肠休息和减压
准备手术治疗
营养支持
……
9
问题1、患者有营养支持指征吗？
A.有 B.没有
10
营养风险评估（NRS）得分
疾病严重程度评分
○慢性疾病急性发作或有并发症（1分） ○腹部大手术（2分）
13
病历摘要
❖ 入院后经右锁骨下静脉置三腔管测 CVP2mmHg。完成水化治疗后体重为 62kg
❖ 因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中 切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分
❖ 术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林 -舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入
❖ 术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达
l800 ml，尿量l400ml。T36℃，呼吸20次
/分，心率80次/分，血气与电解质正常，肠
鸣音未出现
14
问题3、每日所需热量和蛋白量？
A.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/d
B.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d C.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/d D.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d
=3分
○APACHEⅡ>10分（3分）
营养损失程度评分
○1个月内体重丢失5%（3分）
○3个月内体重下降14kg(减少19.4%,＞15％)（3分）
○前1周食物摄入量较从前减少75～100％（3分） =3
○BMI=58/1.882 =16.4(＜18.5)（3分）
Biblioteka Baidu
分
○血浆白蛋白=28g/L(＜30g/L，肝肾功能正常)（3 分
感染、MODS
肠外肠内营养学临床指南•中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）
危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月
伤残率和病死率
2
前言
高能量消耗代谢
高分解代谢
及时合理营养支持 提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱
高血糖
支持器官组织结构功能
免疫功能障碍
调控免疫生理
6个月前曾行剖腹探查术并切除
10cm长的回肠。 术前体重72kg。
术后一直服用对氨基水杨酸(1.0，
qid)、泼尼松（10mg，qd）。1个
月前体重65kg
5
病例摘要
❖体格检查
体温39.1℃
呼吸24次/分
心率118次/分
血压 100/70mmHg
身高188cm
体重58 kg
消瘦体型，腹部饱满，
压痛明显，无反跳痛，
肠鸣音亢进，有气过
6
病例摘要
❖ 住院后实验室检查结果如下：钠l29mmol/L（正 常l35～145）；钾3.0mmol/L（正常3.5～5）； 氯88mmol／L（正常l00～110）；碳酸氢根 30mmol/L（正常24～30）；血尿素氮 7.64mmol/L（正常3～6.4）；血肌酐 48umol/L（正常50～110）；血糖6.8mmol/L （正常4.7～6.1）；血浆白蛋白28g/L（正常 35～50）；血白细胞记数4.9×109/L（正常4～ 10），N0.79，L0.18；红细胞比容0.48（正常 0.34～0.5）；谷丙转氨酶36U／L（正常27～ 40）；谷草转氨酶32U／L（正常20～55）；碱 性磷酸酶55U／L（正常40～125）；总胆红素 7 . 6 u m o l / L （ 正 常 0 ～ 2 0 ）7