房颤伴心功能不全患者病例讨论
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发现病情的反思
? 如何从系统上做到每个护士都能主动发现 病情变化
? 护士能力培训——案例培训、心电图培训 ? 制度规范落实——交接班、护理计划单、
病史的了解
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如果不及时发现
? 患者结局大逆转 ? 家属会反追究哪些方面问题
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抢救过程
22:24
14:49
22:30
Hr:122 次/分， BP:85/52mmHg SPO2：95% 胺碘酮0.3gIV 后 持续以1mg/min 泵入
1周后成功拔管 2周后康复出院
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能成功纠正低血容量的反思？
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判断
? 心功能衰竭？ 肺部有无啰音 双肺有无水肿 双下肢有无水肿
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判断
? 血容量不足？ ? 临床评估（入量、血压、出量等） ? 测CVP（精确）
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分析
老年人低血容量性休克易诱发心力衰竭，在诊治上应仔细询问患者 起病以来的出入水量，及时纠正低血容量；对于病史不详的患者，若其 中心静脉压降低合并有心力衰竭，应调整心脏前负荷，大胆扩容纠正低 血容量（提高血浆有效胶体渗透压、重度贫血患者以输浓缩红细胞为主 ）， 以增加心输出量； 同时疏通呼吸道、对抗全身炎症反应综合征、 降低毛细血管通透性、纠正电解质及酸碱平衡紊乱为主，配合抗感染等 治疗，而不需要常规抗心力衰竭药物（强心剂、利尿剂、扩血管药）即 可治愈
尹昭红， 60 例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析 [J] ，中国当代医药， 2010,12 （17）：159-160
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该患者的处理
初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通Biblioteka Baidu道（适当加快补液）
深静脉置管、摄床边胸片
测CVP4cmH2O
血容量不足，大胆扩容，严密监测
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该患者结局
30分钟后BP81/45mmHg ，CVP5cmH 2O 1小时后BP90/48mmHg ，CVP6cmH 2O 2天后BP138/86mmHg ±,CVP6～10cmH 2O
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问题一
护士如何判断处理？
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心电监测波形异常识别
干扰 VS 室颤
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心电监测波形异常识别
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心电监测导联的注意事项
1 清洁局部皮肤、选择最佳的监护导联 2 暴露一定范围的心前区以不影响除颤电极板的放置 3 避免各种干扰所致的伪差 4 无法目测区别时先判断病人意识，再摸颈动脉搏动
咪达唑仑、林格氏液 ? 非用药侧肢体采血
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问题四
以哪个血糖值为准？该病人如何处理？
观点一：2014年《检验与临床》——动脉血气分析和急诊静脉血生化 检查中血糖水平差异的对比分析
（结论：动脉血气中的血糖＞急诊静脉血生化血糖） 观点二：2012年《医械临床》—ACCU-Check-Performa 血糖仪用于
气管插管成功 接呼吸机辅助通气 咪达唑仑镇静 冰帽护脑 抽取血标本
血气分析 血电解质 急诊血糖 心肌酶谱
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检验阳性结果
血气分析： PaO2 83.6mmHg PaCO2 35.1mmHg 血糖 13.7 mmol/L
急诊血糖： 32.8mmol/L 心肌酶谱：肌钙蛋白 0.17ug/L
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既往史： 患者既往有房颤病史，无高血压、糖尿病病史
过敏史：
无
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辅助检查
胸部 CT示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大 心电图示：异位心律—心房纤颤； ST段改变 心超、 B超已开未做
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2016-1-18 17:00
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2016-1-18 22:20
患者端坐位 心电监护 吸氧3L/min 儿子坐床边玩手机
问题三
对该检验结果护士长作何思考？
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抢救过程中相关问题的反思
? 护理相关性？ （采集时间点、部位、采血规范性、补液） ? 病人相关性？ ? 医生质疑该结果，如何处理？
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? 该患者22:29抽取的血气分析标本 ? 22:49抽取的静脉血电解质标本；23:50报告 ? 用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS、
士负责用药及联系其他事宜
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回顾追踪— 如何做到预见性护理
? 是否是室颤高危人群 （以前有无发生、电解质）
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实验室检查
白细胞： 19.4 ×109/L 中性粒细胞： 90.2% 降钙素原： 12.040ug/ml 脑利钠肽测定： ＞30000pg/ml 血糖： 7.67mmol/L 肌钙蛋白正常
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确定为病情变化
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抢救
立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压 1分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边 医嘱予以双向波200J电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通 气，肾上腺素1mg 静推
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抢救
2分钟后判断，仍为室颤，200J再次除颤后按压
一 分钟
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问题二
该病人发生的病情变化及抢救过程 对护士长管理有何警示？
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发现病情
? 巡视主动性 ? 高危警觉性（预见性） ? 护士判断的能力（吴丽娟）
——争取了抢救的黄金时间
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抢救过程
? 把控时间点 ? 人员到位安排情况
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? 22:20发现病情变化 ? 22:21两头班护士及值班医生到位 ? 医生按压，两头班护士负责气道，中班护
动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较 （结论：毛细血管血糖＞动脉血糖＞静脉血糖）
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? 01:50复测血糖26.3mmol ／L ? 处理
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病情演变
2016-1-18 23:40 该病人BP：76/48mmHg Hr：120次/分 一小时内无尿
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问题五
如何合理有效地扩容处理？ 该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？
1例房颤伴心功能不全者 突发病情变化的抢救讨论
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病史资料
现病史： 患者女性，87岁，6床，住院号：201602236，因“咳嗽、
气喘一周，发热一天”诊断为肺部感染、心功能不全、异位心律房颤”于2016年1月17日 23:12 收治入院
入院时患者神志清，消瘦，半卧位，唇微绀，心律不齐， 双下肢不肿，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予以一 级护理、吸氧3L/min、心电监测、记24h出入水量、病危，抗感染、 强心、利尿等治疗，BP：93/56mmHg，Hr：61次/分，R22次/分
发现病情的反思
? 如何从系统上做到每个护士都能主动发现 病情变化
? 护士能力培训——案例培训、心电图培训 ? 制度规范落实——交接班、护理计划单、
病史的了解
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如果不及时发现
? 患者结局大逆转 ? 家属会反追究哪些方面问题
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抢救过程
22:24
14:49
22:30
Hr:122 次/分， BP:85/52mmHg SPO2：95% 胺碘酮0.3gIV 后 持续以1mg/min 泵入
1周后成功拔管 2周后康复出院
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能成功纠正低血容量的反思？
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判断
? 心功能衰竭？ 肺部有无啰音 双肺有无水肿 双下肢有无水肿
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判断
? 血容量不足？ ? 临床评估（入量、血压、出量等） ? 测CVP（精确）
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分析
老年人低血容量性休克易诱发心力衰竭，在诊治上应仔细询问患者 起病以来的出入水量，及时纠正低血容量；对于病史不详的患者，若其 中心静脉压降低合并有心力衰竭，应调整心脏前负荷，大胆扩容纠正低 血容量（提高血浆有效胶体渗透压、重度贫血患者以输浓缩红细胞为主 ）， 以增加心输出量； 同时疏通呼吸道、对抗全身炎症反应综合征、 降低毛细血管通透性、纠正电解质及酸碱平衡紊乱为主，配合抗感染等 治疗，而不需要常规抗心力衰竭药物（强心剂、利尿剂、扩血管药）即 可治愈
尹昭红， 60 例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析 [J] ，中国当代医药， 2010,12 （17）：159-160
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该患者的处理
初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通Biblioteka Baidu道（适当加快补液）
深静脉置管、摄床边胸片
测CVP4cmH2O
血容量不足，大胆扩容，严密监测
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该患者结局
30分钟后BP81/45mmHg ，CVP5cmH 2O 1小时后BP90/48mmHg ，CVP6cmH 2O 2天后BP138/86mmHg ±,CVP6～10cmH 2O
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问题一
护士如何判断处理？
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心电监测波形异常识别
干扰 VS 室颤
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心电监测波形异常识别
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心电监测导联的注意事项
1 清洁局部皮肤、选择最佳的监护导联 2 暴露一定范围的心前区以不影响除颤电极板的放置 3 避免各种干扰所致的伪差 4 无法目测区别时先判断病人意识，再摸颈动脉搏动
咪达唑仑、林格氏液 ? 非用药侧肢体采血
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问题四
以哪个血糖值为准？该病人如何处理？
观点一：2014年《检验与临床》——动脉血气分析和急诊静脉血生化 检查中血糖水平差异的对比分析
（结论：动脉血气中的血糖＞急诊静脉血生化血糖） 观点二：2012年《医械临床》—ACCU-Check-Performa 血糖仪用于
气管插管成功 接呼吸机辅助通气 咪达唑仑镇静 冰帽护脑 抽取血标本
血气分析 血电解质 急诊血糖 心肌酶谱
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检验阳性结果
血气分析： PaO2 83.6mmHg PaCO2 35.1mmHg 血糖 13.7 mmol/L
急诊血糖： 32.8mmol/L 心肌酶谱：肌钙蛋白 0.17ug/L
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既往史： 患者既往有房颤病史，无高血压、糖尿病病史
过敏史：
无
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辅助检查
胸部 CT示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大 心电图示：异位心律—心房纤颤； ST段改变 心超、 B超已开未做
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2016-1-18 17:00
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2016-1-18 22:20
患者端坐位 心电监护 吸氧3L/min 儿子坐床边玩手机
问题三
对该检验结果护士长作何思考？
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抢救过程中相关问题的反思
? 护理相关性？ （采集时间点、部位、采血规范性、补液） ? 病人相关性？ ? 医生质疑该结果，如何处理？
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? 该患者22:29抽取的血气分析标本 ? 22:49抽取的静脉血电解质标本；23:50报告 ? 用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS、
士负责用药及联系其他事宜
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回顾追踪— 如何做到预见性护理
? 是否是室颤高危人群 （以前有无发生、电解质）
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实验室检查
白细胞： 19.4 ×109/L 中性粒细胞： 90.2% 降钙素原： 12.040ug/ml 脑利钠肽测定： ＞30000pg/ml 血糖： 7.67mmol/L 肌钙蛋白正常
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确定为病情变化
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抢救
立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压 1分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边 医嘱予以双向波200J电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通 气，肾上腺素1mg 静推
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抢救
2分钟后判断，仍为室颤，200J再次除颤后按压
一 分钟
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问题二
该病人发生的病情变化及抢救过程 对护士长管理有何警示？
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发现病情
? 巡视主动性 ? 高危警觉性（预见性） ? 护士判断的能力（吴丽娟）
——争取了抢救的黄金时间
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抢救过程
? 把控时间点 ? 人员到位安排情况
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? 22:20发现病情变化 ? 22:21两头班护士及值班医生到位 ? 医生按压，两头班护士负责气道，中班护
动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较 （结论：毛细血管血糖＞动脉血糖＞静脉血糖）
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? 01:50复测血糖26.3mmol ／L ? 处理
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病情演变
2016-1-18 23:40 该病人BP：76/48mmHg Hr：120次/分 一小时内无尿
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问题五
如何合理有效地扩容处理？ 该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？
1例房颤伴心功能不全者 突发病情变化的抢救讨论
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病史资料
现病史： 患者女性，87岁，6床，住院号：201602236，因“咳嗽、
气喘一周，发热一天”诊断为肺部感染、心功能不全、异位心律房颤”于2016年1月17日 23:12 收治入院
入院时患者神志清，消瘦，半卧位，唇微绀，心律不齐， 双下肢不肿，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予以一 级护理、吸氧3L/min、心电监测、记24h出入水量、病危，抗感染、 强心、利尿等治疗，BP：93/56mmHg，Hr：61次/分，R22次/分