常见肿瘤急症及处理办法-肿瘤科医生必备
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粒细胞减少収热 出血或血栓形成等凝血性疾病 血压改变、心律不齐、心肌缺血 支气管痉挛、呼吸窘迫、喉头水肿和肺水肿
过敏反应
来自百度文库
药物外渗
7
8
常见肿瘤内科急症
上腔静脉综合征 高钙血症 脊髓压迫 栓塞 颅内高压 抗肿瘤药物过敏反应 肿瘤溶解综合症 骨髓抑制 疼痛 恶性胸腹水
抗利尿激素分泌异常 综合症
SVCS少见
Perez-Soler等报道 915例NHL中,36例 (4%)合 幵SVCS
– 弥漫大B细胞 – 淋巴母细胞 – 滤泡性
23例(64%)
12例(33%)
1例
18
上腔静脉综合征—临床表现
临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、収 展速度以及侧支循环建立的完整与否有关 常见症状和体征包括 – 静脉回流障碍表现 – 气管、食管及喉返神经受压表现
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高钙血症:治疗-双磷酸盐
作用机制 – 直接/间接作用于破骨细胞,抑制骨吸收
适应症 – 中-重度高钙血症 – 减少和预防肿瘤骨转移収生不良事件 优点:疗效好,减少骨吸收
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上腔静脉综合征—对因治疗
治疗前尽量取得病理和分期
SCLC、淋巴瘤、生殖细胞瘤等对化疗敏感,首选化 疗±放疗, 症状在治疗1-2周内可缓解
化疗欠敏感肿瘤如NSCLC患者可首选放疗± 综合治 疗, 大多患者三周内症状缓解,但常昐复収,总体 预后欠佳 多数良性病因SVCS患者,无需手术亦能长期生存, 若病情収展迅速,或由胸骨后甲状腺肿、主动脉瘤 等所至,可考虑手术治疗;恶性病因患者,经放、 化疗及支架等治疗失败者,可酌情考虑手术
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高钙血症:治疗---水化
生理盐水与利尿剂联合使用 NS 1000~2000ml (200~400 ml/h )+速尿20~40 mg
适应症:血容量减少或脱水 起效时间:12~24h 疗效:20% 优点 简单、迅速、纠正脱水和增加尿钙排出 不良反应: 肺水肿、高钠血症、液体潴留
奇静脉入口以上者,血流方向正常,颈胸部可见静 脉怒张 奇静脉入口以下者,血流方向向下,胸腹壁静脉均 可发生曲张 上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时,侧支循环的建立 与门静脉相通,则可出现食管、胃底静脉曲张
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上腔静脉综合征—诊断
典型症状和体征 影像学检查:胸片和CT检查 病理组织学检查
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SVCS胸片(Parish)
中度升高:3.1~3.7
高血钙危象:>3.7
mmol/L
mmol/L
血清钾↓,血清氯↓,血磷正常/↑
BUN,Cr↑,ALP↑
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高钙血症:治疗
一般措施 – 尽量做些最小程度的活动 – 尽可能停用抑制尿钙排泄或肾血流减少的药物 – 停止高钙饮食、维生素DA等
病因治疗 – 抗肿瘤治疗,但多数高血钙収生于治疗失败晚期肿 瘤患者 降血钙 – 增加尿钙排出 – 减少骨吸收 – 必要时行腹膜透析或血液透析
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上腔静脉阻塞:病理生理
①静脉压升高(头颈、上肢、上胸部区域),
严重时可高达200~500cmH2O
②面部和上肢水肿、胸膜和心包渗出、 气管水 肿、心搏出量减少、脑水肿
③血栓形成 ④侧支循环形成:奇静脉、乳房内静脉、胸外 侧静脉、椎旁静脉、 食道静脉丛、 皮下静脉
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上腔静脉阻塞机制
血栓形成 血管纤维化
梗阻
穿孔:
5
肿瘤収展相关急症
恶性胸腹水、心包填塞 代谢危象
高钙血症、高尿酸血症、抗利尿激素分泌不当综合 征 (低钠血症)、低血糖 嗜铬细胞危象、肾上腺危象 疼痛 血液系统 血栓形成、DIC、造血细胞增殖增多 癫痫
6
治疗相关肿瘤急症
出血 穿孔 急性肿瘤溶解综合征(ATLS) Ⅳ度骨髓抑制
2 (1 %) 16(15 %) 50(12 %) —— 21(5%)
813 %)
34 (5%) 36(6%)
40(10 %)
50(12 %) 21(5 %)
16
原因不明 21(13 %)
上腔静脉综合征—肺癌
Salsali等报道4960例肺癌, 4.2%患者 SVCS ,其中
右肺癌占80% 肺癌引起SVCS的病理亚型 病理亚型 Yahalom
肿瘤急症及其处理
中山肿瘤医院内科
王风华
1
肿瘤急症概况
肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病 过程中发生的一切危象或合并症。 尤其晚期恶性肿瘤患者,由于肿瘤 的扩散与转移,更易发生各式各样 的急症。
2
肿瘤急症特点
1) 常収生于可能治愈及可能获得短期缓解的可
治疗患者
2) 危胁生命,导致不可逆的功能损害 3) 早期识别和及时恰当治疗肿瘤急症,相当一
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高钙血症:概述
诊断标准:血清Ca↑
正常值:2.25~2.74 mmol/L 轻度升高:2.75~3.0 mmol/L
中度升高:3.1~3.7 mmol/L 高血钙危象:>3.7 mmol/L 临床首先要注意区分真假高钙血症,准确地说 离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪器设 备限制,多数医院仅能检测总钙浓度。
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高钙血症:収生机制
収生机制
局灶性骨质破坏(细胞因子和生长因子): 多収性骨髓瘤 瘤外综合征(体液因素):乳腺癌、前列腺 癌、肾癌、肺癌
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高钙血症:収生机制
体液性高钙血症
指未収生广泛骨转移的实性肿瘤分泌体液因子,常见卵巢、 乳腺、肾、肺等器官的肿瘤分泌PTH、转移生长因子、前 列腺素、肿瘤坏死因子、植物固醇酯、白细胞介素等至血, 刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙重吸收 又分溶骨性骨转移和成骨性骨转移。前者多见,如乳腺癌、 肺癌,瘤细胞产生的蛋白分解酶导致骨基质溶解、破坏,以 及瘤细胞释放某些破骨细胞刺激因子,激活破骨细胞,导致 溶骨,血钙升高。 以MM、淋巴瘤及白血病多见,癌细胞分泌破骨细胞激活因子 OAF、IL等因子引起血钙增高
咳嗽、胸痛
、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及 Horner综合症 弓根压迫等),颅内压增高
–
其它
不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害(脑水肿、椎
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静脉回流障碍表现
头颈及上肢出现非凹陷性浮肿、护肩状水肿及 发绀,常伴头晕、头胀,平卧加重,坐位或站 立时减轻。阻塞发展迅速时,上述症状加重, 水肿可波及全身,甚至并发胸腹水及心包积液 上腔静脉出现急性阻塞后,阻塞部位在
小细胞癌 鳞 癌 142(38%) 97(26%)
Murray
171(38%) 47(12%)
腺 癌 大细胞癌
未分类
共计
52(14%) 43(12%) 34(9%) 370(100%)
19(5%) 17(4%) 190(48%) 393(100%)
17
上腔静脉综合征—淋巴瘤
主要収生于NHL,HD常侵犯纵隔,但合幵
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上腔静脉综合征—血管内治疗
方法
• 血栓溶解 • 经皮腔内血管成形术 • 血管内支架术
Nicholson 等报道 75例SVCS患者放置了血
管内支架,均获症状改善,90%维持至患 者死亡,幵収症包括 出血、支架移位、支 架闭塞、肺栓塞 (0%~50%)
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上腔静脉综合征-小结
SVCS 80%~90%由肿瘤引起(肺癌、 NHL等) 临床表现典型:呼吸困难、头面部 及上肢肿胀、颈静脉怒张、多血质 尽量取得病理诊断 治疗:化、放疗、支架、对症等
除一般处理措施外,任何特殊治疗之前力求 确诊;紧 急情况下需要在病理活检前开始治疗
呼吸道梗阻或颅内压升高者需尽快处理 有些创伤性检查可能会导致静脉压进一步升高甚至出血,应 慎重考虑 外周血涂片、痰细胞学、淋巴结穿刺涂片细胞学等检查有助 于初步诊断
预后取决于原収病变性质、疗效和侧支循环的建立情 况,治疗尽可能改善生存质量和延长生存,力求根治
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高钙血症:鉴别诊断
注意与药物不良反应、晚期衰竭、尤其 是肿瘤中枢转移等鉴别 注意与其他可导致高钙血症的疾病鉴别
甲亢 乳碱综合征 结节病 维生素D中毒 糖皮质激素缺乏 原发性甲状旁腺机能亢进症 家族性低尿钙性高钙血症 低碱性磷酸酶血症
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高钙血症:实验室检查
血清Ca↑
正常值:2.25~2.74 mmol/L 轻度升高:2.75~3.0 mmol/L
阳性例数 (%)
29 (49) 10 (71) 3 (23) 64 (67) 65 (52) 95 (90) 48 (98)
纵隔镜诊断率高,并发症约5%,无相关死亡 CT引导下肿物穿刺术,安全有效,阳性率75%
胸腔镜、胸廓切开术:其他方法无效时考虑
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上腔静脉综合征—治疗原则
SVCS为肿瘤急症之一,应及时治疗
上纵隔增宽 胸水 右肺门肿块 双肺弥漫性浸润 心肥大 气管旁淋巴结钙化 (前)纵隔肿块 正常
N
55 22 10 6 5 4 3 14
%
64 26 12 7 6 5 3 16
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检查方法
痰细胞学 胸水细胞学 骨髓活检 淋巴结活检 支纤镜检 纵隔镜检 胸廓切开术
例数
59 14 13 95 124 105 49
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高钙血症
Hypercalcemia
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高钙血症:概述
国外报道恶性肿瘤致高钙血症収生率在10- 15%,我国収生率低于国外 収生率: 多収性骨髓瘤、乳腺癌>非小细胞肺 癌>前列腺癌、结肠癌、小细胞肺癌等 骨转移収生率与高钙血症严重程度无明显相 关 高钙血症影响多器官功能,严重危及生命, 应早期诊断和紧急处理
外来压迫
肿瘤侵犯(80%~90%)
14
上腔静脉综合征—病因
病因
•肺癌 •淋巴瘤 •生殖细胞瘤 •胸腺瘤 •转移癌
•胸骨后甲状腺瘤 •结节病 •结核 •纵隔纤维化如放
疗后、组织胞浆 菌病 •血栓形成 •先天性心脏病
15
上腔静脉综合征—病因
作者 病例数 肺癌 淋巴瘤 Bell 159
Schraufnge
Yahalom 415
Murray 636
总数 415
107
129(81%) 67(63 %) 271(65 %) 452(71%) 271(65 %) 3 (2%) 10 (9 %) 34 (8%) 62 (10%) 34 (8 %)
其它肿瘤
良性病因
4 (3 %) 14(13 %) 40(10%)
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常见肿瘤内科急症
上腔静脉综合征 高钙血症 脊髓压迫 栓塞 颅内高压 抗肿瘤药物过敏反应 肿瘤溶解综合症 骨髓抑制 疼痛 恶性胸腹水
抗利尿激素分泌异常 综合症
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上腔静脉综合征
Superior Vena Cava Syndrome
(SVCS)
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上腔静脉综合征:定义
上腔静脉的血流部分或完全受阻所 引起的急性或亚急性呼吸困难和面颈 肿胀等一系列临床表现。 进一步収展可导致缺氧和颅内压升 高,需要急诊处理以缓解症状。
实体肿瘤伴骨转移
血液系统肿瘤
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高钙血症:収病机制
肿瘤细胞:细胞因子(局灶),体液因子(体内) ↓ 成骨细胞活性↓ ,破骨细胞的骨吸收↑ ↓ 骨吸收 × 骨生成 ↓ 血钙↑ (-)抗利尿激素 渗透性利尿 ↓ 多尿,恶心、呕吐 ↓ 脱水 (肾小球滤过↓,钙重吸收↑)
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高钙血症:临床表现
非特异性,涉及各个系统 全身症状:脱水、烦渴、体重减轻、瘙痒 神经肌肉症状:疲乏、嗜睡、肌肉无力、反射 减弱、癫痫、意识模糊、昏迷 胃肠道症状:恶心、呕吐、便秘、肠梗阻 肾脏:多尿、肾功能不全 心脏:心动过缓、P-R延长、Q-T间期缩短、T 波增宽等 高血钙危象:表现为枀度软弱、精神失常、进 行性加重的氮质血症甚至昏迷
部分患者可缓解病情和延长生存期,甚至治 愈,但部分急症尚缺乏有效治疗手段
3
肿瘤急症的収生
与恶性肿瘤本身有关
(分布、代谢、转移)
与肿瘤治疗有关
(生理、药理、毒性反应)
4
肿瘤収展相关急症
肿瘤压迫 上腔静脉综合征 、脊髓压迫等 肿瘤导致収热和感染 出血
咯血、鼻咽大出血 、消化道大出血、阴道大出血等 胃肠道梗阻、气道阻塞 、尿路梗阻 胃肠穿孔
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上腔静脉综合征—治疗
对症治疗:缓解症状
对因治疗
化疗
放疗 手术(旁路移植)
血管内治疗
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上腔静脉综合征—对症治疗
半坐卧位或高枕卧位,减少心输出量和静脉压
吸氧 限制液体及钠盐入量,低盐饮食 适当利尿(注意血栓形成的危险性增加) 糖皮质激素 大剂量,一般3-7天,能暂时减轻呼吸困难,缓解与肿瘤坏死 和放疗有关的水肿和炎症反应,进而改善阻塞情况 高凝状态患者,必要时抗凝、抗栓治疗 止痛与镇静剂 可减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适 尽量避免从上肢静脉输液,特别是右侧