医嘱制度

天愿医院
医嘱制度
一、医嘱分类
1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后立即失效，长期医嘱应分别转抄与服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。

2、临时医嘱：有效期在24小时之内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。

3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。

4、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。

二、医嘱下达
1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。

2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午10点前完毕。

3、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，妮儿准确清楚，字体端正。

应用国际通用缩写符合。

4、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5；时间应具体准确到分钟。

医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。

一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。

同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“··”表。

5、时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0：05。

6、开具医嘱要使用的药品化学名或商品名，不得用化学元素符合代替。

大液体可简写：5%G.S、0.9%N.S、5%G.N.S。

7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无记剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。

自带或外购药注明“自备”。

8、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。

各种注射方法可简写成：皮下注射为“i.h”或“皮下”，皮内注射为“i.d”或“皮内”，肌肉注射为“i.m”或“肌肉”，静脉注射为“i.v”或静注，输液为”i.v gtt”或静滴。

每日3次可写成“tid”，每4小时可写成“q4h”。

9、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消“字样，并签名。

10、停止上期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。

11、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应挺该项全部医嘱，再书写新医嘱。

12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。

重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。

重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作废），横线以下如有空栏用蓝笔写“重整医嘱“字样，在日期栏写明当天日期和时间，并签名。

13、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用：毒、麻、精神药品按相应管理制度
执行。

14、医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱；医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须向护士交代清楚；下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由，并及时向患者说明沟通。

三、医嘱执行
1、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤销各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知治疗班执行。

2、医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应在上期医嘱注册单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。

后在执行时间栏内注明时间并签全名。

3、药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红钢笔记作“阳性”，阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。

4、内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。

5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单标明。

6、护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。

7、一般情况下，医师不得不下达口头医嘱。

因抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经治医师核对无语后方可执行。

抢救结果后即可据实补记医嘱及执行时间并签名。

8、一般情况下，无医嘱护士不得对患者作对症处理，如在抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的处置，并及时向医师报告，据实补记医嘱。

天全县天愿医院
执行医嘱制度
1、护士应遵守医嘱为病人实施各种治疗和护理。

2、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。

3、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查八对”。

4、除抢救手术室病人外，一般不执行口头医嘱。

5、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍，确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。

6、对有疑问的医嘱问清楚后再执行。

7、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录。

口头医嘱制度与执行流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理流程：
执行医嘱流程
1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。