肾癌术后护理

个案查房
2019年泌尿外科三月份教学查房
时间：2019年 1月 18日
地点：泌尿外科医生办公室
主持人：
主讲人：
记录人：
查房主题：一例行肾癌根治术患者围手术期护理
参加人员：详见签到封面
内容：
（护士长）：
大家下午好，今天我们进行本月的个案查房，今天查房的主题是一例行肾癌根治术患者围手
术期护理，可以借这个机会共同学习探讨一下该疾病的治疗和护理，希望大家能够认真听讲，在每一次的个案查房中都有新的收获。

下面我们请王兴老师跟大家讲述此次个案查房的相关
内容。

（护士）：
大家下午好！今天我给大家讲的是一例行肾癌根治术患者围手术期护理，首先通过此次查房
主要达到以下查房目标：1、了解肾癌的疾病相关知识，2、熟悉肾癌的治疗原则及手术方式，3、掌握肾癌根治术的围手术期护理和康复指导。

接下来我主要从以下几个方面进行：1、病
史介绍；2、护理查体；3、P I O探讨，4、疾病概述。

5、健康指导，下面让我首先简单
汇报一下这个患者的病史，患者，男年龄：65岁，住院号：201906759
，患者系肉眼血尿50余天，CT示：左肾上级占位，门诊拟“左肾占位性病变，室性期前收缩，高血压”收入我科，护理查体：T：36.6 P：72次∕分 R：20次∕分BP：126∕74㎜Hg。

既往史：脑梗塞，高血压，甲减，室性期前收缩。

于2019-03-04在全麻下行左肾根治性切除术+淋巴结清扫术+左肾上腺切除术，术后携带左肾
窝引流管引流出少量血性液体、保留导尿管引流出淡黄性尿液，术后给予补液、止血、抗炎
药物治疗。

术后第4-6天患者出现低蛋白、咳嗽、便秘等症状，医嘱止咳、通便、补蛋白对
症处理后症状得到改善。

术后诊断：T4N1MX病史汇报完毕。

护士 A：（护士）：
下面请大家到病人床边，进行护理查体。

（一）评估前准备
1.洗手，戴口罩
2评估环境安静安全，整洁，光线充足，温度适宜
3.备齐用物：弯盘，卷尺，体温表，治疗盘，听诊器，血压计，纸，笔，快速
手消毒液
（二）床边问诊
1.检查者向患者自我介绍，核对床头，问病人姓名，核对患者腕带信息
2.通过问诊收集患者疾病相关资料
护士 A：（护士）：
本次护理查体主要是针对该患者的情况进行的，遵循从上往下的原则，包括一般生命体征监测，呼吸系统的听诊，皮肤的评估。

首先，床边双核对，自我介绍，尽量口语化，采用一问
一答的形式，准备完善，洗手，戴口罩，注意边操作，边和患者交流。

护士 A：（护士）：
评估患者的肺部听诊的顺序主要是自上而下，从前胸到侧胸再到背部，注意左右对称部位相比。

其正常呼吸音有支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。

支气管呼吸音主要在
喉部、胸骨上窝、背部第 6、7颈椎及第 1、2肋间、肩胛间区第 3、4胸椎水平及肺间可闻及，其吸气相与呼吸相一样；肺泡呼吸音一般可在乳房下部，肩胛下部和腋窝下部较强，其吸气
相长于呼气粗。

护士 A：（护士）：
评估患者双下肢情况，观察下肢的皮肤及足背动脉搏动情况及有无水肿，肌力等级。

洗手，
协助患者翻身背部听诊及检查骶尾部皮肤情况。

专科查体，因该患者携带左肾窝引流管，不
能行叩诊，现切口敷料干燥无渗出，管道妥善固定，引流出淡黄色液体。

护士 A：（护士）：
通过刚才的体检，患者跌倒坠床危险评分:15分、Autar深静脉血栓评分：6分、危重患者病
情变化评分为1分；日常生活功能评分为70分，皮肤完整性评分为 21分，跌倒坠床风险评
估为 15分。

通过体检，患者对于成及疾病的治疗及护理等知识不知晓，给予相关指导。

护士 B：（护师）
通过 A护士的查体，现给予患者更换引流袋，具体操作（略）
护士 C：（护师）
根据患者目前住院期间的病情和全面评估，提出阶段性护理问题和实施护理措施，同事根据
患者病情变化和评估再次增减护理问题，按照首优、中优、次优顺序提出以下护理问题：
3月17日
P1 有脱管的危险：管道危险因素评分为3分（左肾窝引流管）
预期目标：患者住院期间不发生管道滑脱。

I 1、妥善固定引流管，防止管道打折，保持引流通畅。

2、挂标识牌提示。

3、及时倾倒引流液，以免重力作用引起管道脱管。

4、加强宣教，向患者及家属讲解管道护理的相关注意事项，取得患者及家属的配合。

5、加强巡视，严格交接班。

3月20日O：患者现未发生管道滑脱。

3月17日
P2 焦虑（评分：31分）：
预期目标：患者焦虑紧张的情绪减轻或缓解。

I 1、护士应该多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。

2、详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识、向患者进行手术期健康教育、讲解术前术后的注意事项，使其情绪稳定配合治疗。

3、一切做到“以病人为中心”。

鼓励病人和病人之间增加沟通教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。

3月20日 O ：患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有所减轻，
够面对现实，积极配合治疗。

3月17日
P3 低蛋白血症：白蛋白34.19g/L
预期目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。

I 1、术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。

2、术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，如葡萄糖，氨基酸等补液。

3、待肛门排气、胃肠功能恢复后开始进流食，逐渐改为半流食、软食、指导患者进富含维生素及营养丰富的饮食。

4、遵医嘱给予蛋白制剂使用。

3月20日O：患者在住院期间营养状况有所改善。

3月17日
P4：咳嗽、咳痰
I: 1、观察患者痰液的颜色、性质、量。

2、医嘱予以止咳化痰药物应用
3、指导患者有效咳嗽、咳痰并给与拍背排痰
4、保持病房适宜的温湿度，保持空气流通性
5、嘱其少量多次饮水。

3月20日O：患者咳嗽、咳痰状况有所改善。

3月17日
P5 康复知识缺乏：与缺乏手术后的康复注意事项有关
预期目标：患者掌握手术后的康复注意事项。

I 1、认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程。

2、指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症。

3、指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。

4、给予患者踝泵运动指导，避免深静脉血栓形成。

3月20日O4 患者现了解手术相关知识及术后注意事项。

（护士）：
感谢马慧云老师的详细讲解及郭广静老师的操作示范，下面就针
对这个病人的案例由我带着大家学习下肾癌的相关知识，那么，肾癌的发展趋势是怎样的？
发展肾癌的病因有哪些？
（护士）：
首先肾癌的病因是：(一) 吸烟 (二) 肥胖和高血压(三) 职业：有报道接触金属铺的工人、报业
印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。

(四) 放射(五) 遗传 (六) 食品和药物：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是
肾癌的危险因素。

（七）其他疾病：有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。

肾癌的转移部位一
般肺和骨骼是常见的转移部位。

那么，肾癌的临床表现有哪些呢？
（护生）
肾癌的临床表现为：1.血尿：2.腰痛：多数为钝痛，局限在腰部，3.腹部肿块。

4.肾外表现：
不明原因的发热、贫血还会出现高血压、乏力、体重减轻、食欲不振、咳嗽和咳血等称副瘤
综合症。

5.内分泌紊乱的症状。

（护士）：
回答的很全面，那谁来说一下肾癌的辅助检查有哪些？
胡璐璐（护士）：肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果： 1、CT（最可靠），2、MRI，3、B超，4、KUB+IVU。

（护士）：
回答的很对，一般做MRI主要是为了明确区分高密度的肾囊肿与肾癌的。

下面我们来熟悉这个病人现在的分期，我们是根据TNM作为临床分期，T—原发肿瘤，T0—未发现原发肿瘤，TX—原发肿瘤不能评价T3：侵犯肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内；T4：侵犯邻近器官或远
处转移；N—区域性淋巴结，NX—区域淋巴结转移不能确定，N0—无区域淋巴结转移，
N1—单个区域淋巴结转移，N2—1个以上区域淋巴结转移，M—远处转移，MX—远处转移
不能确定，M0—无远处转移，M1—有远处转移，这个病人现在是T4N1MX分期，大家可以
对比一下就清楚了。

（护士）：
再者是肾癌的治疗：最主要的治疗方法是根治性肾切除术(包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。

) ，亦可在腹腔镜下行肾癌根治术。

可行生物治疗（主要是免疫治疗）、生物化疗、细胞因子治疗肾癌对放射治疗及化学治疗均不敏感。

免疫治疗加上生物化疗(即
IL- 2+IFN-a+5FU)对转移肾癌治疗较有效的方法。

（护士）：
下面我们主要来学习术前术后的护理，谁来回答下呢？
（护师）：
一般我们术前给予心理护理，完善检查、备血，饮食护理，清洁的护理。

术后给予1、生命
体征的观察，2、引流管的护理， 3、体位与活动，4、饮食护理，5、心理护理6、预防并
发症的发生。

（护士）：
恩，基本上回答的很全了，谁来说说术后并发症有哪些？
（护士）：
1、感染：观察体温变化、伤口有无红、肿、热、痛。

2、液气胸：与手术中胸膜损伤有关。

3、急性肾衰竭：严密观察并记录尿量，补液速度宜慢，以免增加健侧肾脏负担。

4、淋巴漏：观察负压球的颜色，性质，量。

5、下肢深静脉血栓形成：嘱其床上做踝泵运动，早期下床活
（护士）：
莉莉说得很好，现在我们主要掌握这个病人现康复期健康指导，1、观察并保持伤口敷料干燥。

妥善固定、保持引流通畅、无菌操作、观察并记录引流液颜色，性质和量。

2、患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。

3、注意天气变化，预防感冒，避免重体力劳动，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强
体质，保持乐观心情。

不吸烟、酗酒。

4、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，B超及生化等。

及早发现有无转移病灶和了解对侧肾脏情况。

5、避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。

.注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化。

6、创造良好的休养环境，注意休息，术后三个月内不要作剧烈运动，可以做一些轻微活动，以增强体质，保持乐观的精神，建立康复的信心。

（护士）：
下面我们有个关于肾癌术后的新进展，
药物治疗：主要应用于转移性肾肿瘤的治疗。

方法有：细胞因子治疗，化疗和新近出现的分
子靶向治疗。

分子靶向治疗：目前已应用于临床的靶向药物有：苯磺酸索拉非尼和酪氨酸激酶抑制剂苹果
酸舒尼替尼等。

进行靶向治疗的患者，表现出更长的总生存期和良好的耐受性[1]。

分子靶向
治疗开辟了肾恶性肿瘤治疗的新纪元[2]。

在治疗转移性肾细胞癌方面，肾癌靶向药物可显著
延长患者生存，对于高危转移性肾癌患者，靶向药物联合手术治疗能够为高危患者提供手术
机会、改善肾癌手术治疗患者的预后及降低术后复发转移风险[3] 。

（护士）：
以上是我今天讲的内容，今天的护理查房结束了，感谢大家的聆听，希望大家给予批评、指教。

（护师）：
我觉得病史里面的内容简单的点，护理问题低蛋白血症可以改为营养低于机体需要量，并发
症可以丰富一下，淋巴漏的观察重点。

（护士长，主管护师）：
文献引用的格式不对，应该是上标，我想了解靶向药与干扰素有什么区别?
（护士长，主管护师）：
我觉得专科知识点很重要，围手术期的术后护理，观察尿液颜色、性质、量，与健侧肾功能
情况，还有肾盂癌与肾癌的切除范围在哪里？康复指导缺乏复查项目。

（护士长、主管护师）：
此次的教学查房总体比较清爽，一、文字性比较少，结合图片进行分析，二、PPT中设置两
个问题，进行互动，调动积极性，三、康复指导太常态化，复查内容需要具体化，提高专业
度，四、术后并发症要加强，工作过程中，加强巡视，抓住重点，五、有些内容字体加粗，
放大，背景颜色不要太深，不要动画。

希望这些知识能够帮助大家在今后的工作中做的更好，理论联系实际，不断提高个人乃至泌介科这个集体的护理水平。