严重烧伤患者的病理生理及麻醉管理课件

严重烧伤患者的病理生理及麻醉管理
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消化道功能的变化
• 严重烧伤均可伴有不同程度肠道血流量减少，导致肠功能障碍， 在此基础上随着血供的恢复，组织器官的损伤反而加重，表现为 肠道缺血/再灌注氧自由基损伤，肠黏膜破坏，微生态失衡和免疫 功能低下，导致肠道内细菌、真菌和内毒素移位入血，成为烧伤 后全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征发生、发展的重 要诱因。此外，严重烧伤患者消化道黏膜急性应激性病变及应激 性溃疡的发生率较高，其发生取决于烧伤严重程度、复苏的延迟 时间和复苏的质量。
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Pathophysiology
• 毛细血管扩张及通透性升高热力作用下，皮肤组织
发生凝固性坏死，温度越高，受热时间越长，烧伤越
深。血管内皮细胞损伤是导致血管通透性增加的主要
原因。热损伤后，内皮细胞微丝发生收缩，内皮细胞
肿胀隆起，间隙增大，导致血管内液体及蛋白外渗。
受损伤的变性蛋白释放大量的细胞因子，同时再灌注
损害还将继续存在，导致心功能进一步下降。同时机体会做出相
应代偿，包括心脏本身的储备功能（如心脏收缩加强、心率增
快），和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿
激素作用下心脏外的代偿，如血容量增加、血液再分配等。
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烧伤后肺脏功能损伤
• 烧伤后，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞肿胀，肺、气管 内液体渗入肺间质和肺泡，使肺血管外液量增多，肺泡腔内有絮 状物质，导致气体交换障碍，发生低氧血症。同时，机体体液内 分泌因子网络失衡、炎症反应失控、加之吸入烟雾干热，这些因 素的共同作用可引起急性呼吸窘迫综合征。临床表现为突然发病， 呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血或粉红色泡沫样痰，两肺可闻及弥 漫性湿啰音。
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烧伤后肺脏功能损伤
• 吸入性损伤是指吸入热气体、蒸汽、高温粉尘、烟雾或化学毒 性物质等引起的呼吸道乃至肺实质的急性损伤，烧伤患者合并吸 入性损伤约占5%～10%。火焰中烟雾成分非常复杂，物质不完 全燃烧会产生大量有毒物质，因此吸入烟雾可发生不同的化学损 伤和中毒，临床所见重度吸入性损伤，其主要致伤因素是烟雾， 吸入干热大多仅能损伤上呼吸道。此外，由于含碳物质燃烧不完 全产生一氧化碳，使致伤现场氧浓度低和一氧化碳浓度高，也是 吸入性损伤的重要致伤因素。
固酮系统激活，导致心肌局部血流灌注减少，继发心肌缺血-再灌
注损伤。此外严重烧伤后心肌组织水肿、心肌细胞氧利用及能量
代谢障碍、失控性炎症反应共同作用，导致心脏泵储备功能降低、
心排血量降低、射血分数降低等。这种烧伤早期的心功能抑制，
特别是心排血量急剧下降，致使有效循环血量迅速减少，参与了
烧伤早期休克的发生和发展。如果休克不能及时纠正，对心肌的
严重烧伤患者的病理生理及麻 醉管理
李瑞杰
严重烧伤患者的病理生理及麻醉管理
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Definition
• 烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等 所致的组织损害，通常所称的或狭义的烧伤，一般指热 力所造成的烧伤。严重烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且 会引起剧烈的全身性反应，可出现各系统及器官的代谢 紊乱、功能失调。手术是常用的处理烧伤创面的治疗方 法，包括切痂、削痂、扩创、植皮等，较轻微的烧伤患 者麻醉处理无特殊性，大面积严重烧伤除局部组织遭受 严重的破坏以外，血流动力学、代谢及内脏功能均发生 显著的改变，给麻醉带来了一些挑战。
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严重烧伤的病理生理特点
• 烧伤后局部及全身毛细血管通透性升高，大量体液渗出导致有 效循环血量锐减是烧伤休克的主要病理生理基础。在热力的直接 作用下，大面积的皮肤组织变性坏死，很多化学介质、细胞因子、 毒性物质导致强烈的全身炎性反应，造成机体内环境紊乱、免疫 功能异常，继而诱发多器官功能衰竭。
损伤产生的自由基进一步加重毛细血管的损伤，使毛
细血管通透性升高。热力对组织的损伤不仅局限在局
部组织，同时使远离烧伤部位的毛细血管通透性升高：
烧伤后的乏氧代谢，导致乳酸增加，产生代谢性酸中
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Pathophysiology
• 血浆胶体渗透压降低 生理情况下血浆胶体渗透压的80%由 白蛋白形成。烧伤后，一方面小分子量的白蛋白大量渗出到 组织间隙，另一方面由于烧伤患者肝功能障碍导致白蛋白合 成减少，再加上高代谢使消耗增加，摄入减少，使血浆白蛋 白含量迅速降低，血浆胶体渗透压降低，从而大量循环中液 体外渗，血容量明显降低。
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烧伤后贫血
• 烧伤后几小时内红细胞的损失是热力直接损伤的结果，烧伤周 围组织的温度在65℃以上时，经过血管的红细胞立即溶解。烧伤 后12～24小时，严重烧伤患者发生延迟性溶血，红细胞继续损失， 这是由于部分红细胞受到热力损伤后虽没有立即破裂，但受损的 红细胞变形性降低，渗透脆性和机械脆性升高，在通过微血管时 破裂或被网状内皮系统清除。此外，大量细胞因子的产生、有毒 物质的吸收、创面的感染都会抑制骨髓的造血机能，使红细胞生 成减少。
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烧伤后脑水肿
• 脑水肿是烧伤后全身损害的局部表现，由于细胞因子和兴奋性 氨基酸的释放、氧自由基的产生、能量代谢障碍、钙离子稳态失 衡等多种因素的作用而导致血脑屏障的破坏，血管通透性增加， 最终引起弥漫性脑水肿。小儿严重烧伤后由于皮肤的屏障功能丧 失和微血管通透性增加，大量体液和蛋白质从创面丢失，引起有 效循环血量锐减，婴幼儿体表面积较成人大，对失液耐受差，极 易休克。脑耗氧量大、小儿的神经组织尚未发育完善，对缺氧耐 受差，因而小儿严重烧伤后极易并发脑水肿。
• 创面蒸发导致液体大量丢失 烧伤创面由于失去皮肤的屏 障导致水分蒸发显著增加，有数据表明，50%深度烧伤患者 每天液体蒸发量可达2200～2700ml左右。
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休克心
• 烧伤早期出现的心肌缺血缺氧等损害，以及诱发或使烧伤休克
加重的现象称为“休克心”。严重烧伤早期肾素-血管紧张素-醛