肺栓塞的诊断治疗PPT
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胸痛：胸膜炎性胸痛（常见） 心绞痛样胸痛
咯血：提示肺梗死，多在肺梗 死 后24小时内发生
ห้องสมุดไป่ตู้
体征
心血管系统：心律失常， 肺动脉高压和右心衰竭 的表现。 紫绀 血压变化：严重时可出 现血压下降甚至休克 发热： 呼吸系统：
2000年ESC临床分型
临床分型
大块肺栓塞
临床特点
伴有休克或低血压[收缩压 〈90mmHg(12.0kPa)，或收缩压 下降≥40mmHg(5.33kPa)持续 15min以上；除外新发生的心律失 常、低血容量或败血症所致上述情 况的PE定义为大块PE。
2008年ESC新版指南
• 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分 布和血栓量的多少不呈平行关系。
• 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院 或发病后30天）死亡危险程度密切相关
2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征 右心室功能不全
休克
超声心动图示右心扩大
心肌损害标志物
心脏肌钙蛋白T或 I 阳性
65% <4%
辅助检查
D-二聚体
急性PTE可能性者，特别是 没有合并其他基础疾病、既往 无深静脉血栓史和出现深静脉 血栓样症状时间短的较年轻患 者，有排除诊断价值，当 DD<500ng/ml时，可除外急性 PTE，无需再做进一步影像学检 查。
动脉血气
动脉血氧分压和二氧分压降 低，如果二者都正常有助于排除 较大面积的急性PTE。
心电图
1.窦性心动过速：急性病例可出现SⅠQⅢTⅢ征 （即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）
2.完全性或不完全性右束支传导阻滞：
3.右胸导联ST段压低或抬高和（或）T波倒置，P 波增高，呈肺型P波等
胸片
80%的患者有提示诊断的异常表现。
肺动脉阻塞表现：肺纹理变细、稀疏或消失，
肺野透光度增加；
肺动脉高压和右心扩大征象：右下肺动
脉主干增宽，肺动脉段膨出及右心室扩大；
肺组织继发改变：片状影，楔形阴影。
超声心动图
床旁经胸或食管超声心动图是 对急性大面积PTE或围手术期怀疑 PTE患者的首选检查。可显示右心室 功能障碍或间接征象。
螺旋CT肺动脉造影(CTPA)
核素肺通气/灌注显像（V/Q）
此PPT下载后可任意修改编辑增删页面
肺栓塞的诊断治疗
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
流行病学
在西方国家是心血管病第三位死因，病死率仅次 于冠心病和卒中，多数发生在2周内。
是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾 病。
发病率在男性高于女性(但在生育期妇女略高)， 40岁以后发病率逐年增加。
急性肺栓塞 危险因素
原发性：
基因突变 常染色体显性方
式遗传
继发性：
1.静脉血管壁损伤： 2.血液淤滞 ： 3.高凝状态：
急性肺栓塞 （定义）
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见危险因素
1.静脉管壁损伤 2.血流淤滞 3.高凝状态
病理生理
PTE的栓塞部位在双 肺多于单肺，多发较单 发常见，右侧多于左侧， 下肺多于上肺，约70% 的栓子栓塞主肺动脉、 叶和段肺动脉。肺栓塞 的转归是血栓溶解或肺 梗死，死亡或产生慢性 血栓性肺动脉高压，复 发性PTE。
核磁共振肺动脉造影（MRPA）
肺动脉造影（PAA）：金标准
诊断
患者出现突发原因不明的呼吸 困难/低氧血症、晕厥、低血压/ 休克、心脏骤停，或胸痛、咯血、 胸片显示肺部阴影和胸腔积液， 如同时存在下列一种情况应考虑 急性PTE可能：
（1）双侧下肢不对称性肿胀
（2）患者有发生PTE的危险因素
诊断
发生率
5%
病死率
30%
次大块肺栓 塞
指肺灌注扫描显示30%以上的肺 无灌注。“急性肺栓塞诊断与治疗 指南”将不符合大块PE诊断标准， 而超声心动图证实存在右心室收缩 功能低下者定义为次大块PE。
30%
5% -10%
小块肺栓塞 指肺灌注显像扫描显示无灌注肺不 足30%者，无血流动力学异常及 右心室收缩功能不全的表现 。
体征
呼吸急促 发绀 颈静脉充盈 湿啰音 哮喘音 心动过速 三尖瓣杂音 P2亢进 单侧或双下肢浮肿 下肢静脉曲张
%
51.7 34.5 20.2 25.4 8.5 7.8 41.9 41.9 28.9 13.6
急性肺栓塞 临床特点
临床症状
典型症状（“三联征”）
呼吸困难：劳力性呼吸困难， 尤 其在活动后加重。
下肢或盆腔静脉血栓阻塞肺动脉
机械阻塞 神经体液收缩因子 低氧
肺循环阻力增加，肺动脉高压
右心室后负荷增高， 右心室扩大，右心功能不全
室间隔左移， 左心室充盈量减少
通气血流比例失调， 肺泡动脉血氧分压差增大
梗塞部肺组织血流 量减少，肺泡无效 腔增大 非梗塞部肺组织血 流量增大，通气血 流比值下降，相对 性肺泡低通气
低血压a
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
右心导管术示右心室压力增大
BNP或NT-proBNP升高
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以 上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
支气管痉挛 肺泡表面活性物质分泌 减少 右房压升高，产生心内 右向左分流 肺内原闭合的血管直接 通路开放，产生肺内右 向左分流
体循环低血压或休克 呼吸功能不全、低氧血症、低碳酸血症
516例急性PTE的临床表现
症状
呼吸困难 胸痛
胸膜炎性 心绞痛样 咳嗽 咯血 心悸 晕厥 惊恐和频死感
%
88.6 59.9 45.2 30.0 56.2 26.0 32.9 13.0 15.3
疾病概述
肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolis m PTE）
指来源于静脉系统或右心 血栓堵塞肺动脉或其分枝引起 肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。发生肺出血或坏死者 称为肺梗死。
病因
下肢和盆腔深 静脉血栓形成 （DVT）：
是目前公认的 首位原因。75%血 栓来源于下肢或盆 腔的深静脉系统。
（3）症状与心肺体征不相称或难以用 心肺基础疾病解释
（4）在创伤、围手术期或较长期制动 后下地活动时发生
（5）突发明显的呼吸困难，但患者可 平卧
（6）急性右心室负荷增加的临床表现
诊断 （7）ECG提示明显右心室负荷过重 的表现，患者既往无慢性肺部病 史
（8）UCG提示肺动脉高压和右心室 负荷增加的表现，但无右心室肥 厚，尤其是当左心室功能正常时
咯血：提示肺梗死，多在肺梗 死 后24小时内发生
ห้องสมุดไป่ตู้
体征
心血管系统：心律失常， 肺动脉高压和右心衰竭 的表现。 紫绀 血压变化：严重时可出 现血压下降甚至休克 发热： 呼吸系统：
2000年ESC临床分型
临床分型
大块肺栓塞
临床特点
伴有休克或低血压[收缩压 〈90mmHg(12.0kPa)，或收缩压 下降≥40mmHg(5.33kPa)持续 15min以上；除外新发生的心律失 常、低血容量或败血症所致上述情 况的PE定义为大块PE。
2008年ESC新版指南
• 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分 布和血栓量的多少不呈平行关系。
• 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院 或发病后30天）死亡危险程度密切相关
2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征 右心室功能不全
休克
超声心动图示右心扩大
心肌损害标志物
心脏肌钙蛋白T或 I 阳性
65% <4%
辅助检查
D-二聚体
急性PTE可能性者，特别是 没有合并其他基础疾病、既往 无深静脉血栓史和出现深静脉 血栓样症状时间短的较年轻患 者，有排除诊断价值，当 DD<500ng/ml时，可除外急性 PTE，无需再做进一步影像学检 查。
动脉血气
动脉血氧分压和二氧分压降 低，如果二者都正常有助于排除 较大面积的急性PTE。
心电图
1.窦性心动过速：急性病例可出现SⅠQⅢTⅢ征 （即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）
2.完全性或不完全性右束支传导阻滞：
3.右胸导联ST段压低或抬高和（或）T波倒置，P 波增高，呈肺型P波等
胸片
80%的患者有提示诊断的异常表现。
肺动脉阻塞表现：肺纹理变细、稀疏或消失，
肺野透光度增加；
肺动脉高压和右心扩大征象：右下肺动
脉主干增宽，肺动脉段膨出及右心室扩大；
肺组织继发改变：片状影，楔形阴影。
超声心动图
床旁经胸或食管超声心动图是 对急性大面积PTE或围手术期怀疑 PTE患者的首选检查。可显示右心室 功能障碍或间接征象。
螺旋CT肺动脉造影(CTPA)
核素肺通气/灌注显像（V/Q）
此PPT下载后可任意修改编辑增删页面
肺栓塞的诊断治疗
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
流行病学
在西方国家是心血管病第三位死因，病死率仅次 于冠心病和卒中，多数发生在2周内。
是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾 病。
发病率在男性高于女性(但在生育期妇女略高)， 40岁以后发病率逐年增加。
急性肺栓塞 危险因素
原发性：
基因突变 常染色体显性方
式遗传
继发性：
1.静脉血管壁损伤： 2.血液淤滞 ： 3.高凝状态：
急性肺栓塞 （定义）
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见危险因素
1.静脉管壁损伤 2.血流淤滞 3.高凝状态
病理生理
PTE的栓塞部位在双 肺多于单肺，多发较单 发常见，右侧多于左侧， 下肺多于上肺，约70% 的栓子栓塞主肺动脉、 叶和段肺动脉。肺栓塞 的转归是血栓溶解或肺 梗死，死亡或产生慢性 血栓性肺动脉高压，复 发性PTE。
核磁共振肺动脉造影（MRPA）
肺动脉造影（PAA）：金标准
诊断
患者出现突发原因不明的呼吸 困难/低氧血症、晕厥、低血压/ 休克、心脏骤停，或胸痛、咯血、 胸片显示肺部阴影和胸腔积液， 如同时存在下列一种情况应考虑 急性PTE可能：
（1）双侧下肢不对称性肿胀
（2）患者有发生PTE的危险因素
诊断
发生率
5%
病死率
30%
次大块肺栓 塞
指肺灌注扫描显示30%以上的肺 无灌注。“急性肺栓塞诊断与治疗 指南”将不符合大块PE诊断标准， 而超声心动图证实存在右心室收缩 功能低下者定义为次大块PE。
30%
5% -10%
小块肺栓塞 指肺灌注显像扫描显示无灌注肺不 足30%者，无血流动力学异常及 右心室收缩功能不全的表现 。
体征
呼吸急促 发绀 颈静脉充盈 湿啰音 哮喘音 心动过速 三尖瓣杂音 P2亢进 单侧或双下肢浮肿 下肢静脉曲张
%
51.7 34.5 20.2 25.4 8.5 7.8 41.9 41.9 28.9 13.6
急性肺栓塞 临床特点
临床症状
典型症状（“三联征”）
呼吸困难：劳力性呼吸困难， 尤 其在活动后加重。
下肢或盆腔静脉血栓阻塞肺动脉
机械阻塞 神经体液收缩因子 低氧
肺循环阻力增加，肺动脉高压
右心室后负荷增高， 右心室扩大，右心功能不全
室间隔左移， 左心室充盈量减少
通气血流比例失调， 肺泡动脉血氧分压差增大
梗塞部肺组织血流 量减少，肺泡无效 腔增大 非梗塞部肺组织血 流量增大，通气血 流比值下降，相对 性肺泡低通气
低血压a
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
右心导管术示右心室压力增大
BNP或NT-proBNP升高
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以 上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
支气管痉挛 肺泡表面活性物质分泌 减少 右房压升高，产生心内 右向左分流 肺内原闭合的血管直接 通路开放，产生肺内右 向左分流
体循环低血压或休克 呼吸功能不全、低氧血症、低碳酸血症
516例急性PTE的临床表现
症状
呼吸困难 胸痛
胸膜炎性 心绞痛样 咳嗽 咯血 心悸 晕厥 惊恐和频死感
%
88.6 59.9 45.2 30.0 56.2 26.0 32.9 13.0 15.3
疾病概述
肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolis m PTE）
指来源于静脉系统或右心 血栓堵塞肺动脉或其分枝引起 肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。发生肺出血或坏死者 称为肺梗死。
病因
下肢和盆腔深 静脉血栓形成 （DVT）：
是目前公认的 首位原因。75%血 栓来源于下肢或盆 腔的深静脉系统。
（3）症状与心肺体征不相称或难以用 心肺基础疾病解释
（4）在创伤、围手术期或较长期制动 后下地活动时发生
（5）突发明显的呼吸困难，但患者可 平卧
（6）急性右心室负荷增加的临床表现
诊断 （7）ECG提示明显右心室负荷过重 的表现，患者既往无慢性肺部病 史
（8）UCG提示肺动脉高压和右心室 负荷增加的表现，但无右心室肥 厚，尤其是当左心室功能正常时