职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
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附件7：忻州市职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
支取人签字：
年月日
参保人基本情况
姓名 支取原因 工作单位 账户号码 开户行
□死亡
身份证件号码 □出国定居 □主动放弃
□其他
行号
继承人（代表人）基本情况
姓名
与参保人关系
身份证件号码
联系电话
常驻地址
工作单位
账户号码
开户行
行号
经协商，由
代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入本人或代表人名下银行
账号（或单位银行账户）。分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。
单位签字（盖章）：
年Leabharlann Baidu
月
日
被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）
姓名
身份证件号码
联系电话
备注
注：“主动放弃”指（1）在达到规定的领取养老金条件前，中国境内就业的外国人离境的或港、澳、台居民离 开内地（大陆）的，经本人书面申请终止社会保险关系的，个人账户一次性支付给本人；（2）已获得港、澳、 台居民身份的原内地（大陆）居民，离开内地（大陆）时已选择终止社会保险关系的，原缴费年限不再合并计 算，个人账户一次性支付本人。“其他”指符合统筹地区政策的其他情形。
支取人签字：
年月日
参保人基本情况
姓名 支取原因 工作单位 账户号码 开户行
□死亡
身份证件号码 □出国定居 □主动放弃
□其他
行号
继承人（代表人）基本情况
姓名
与参保人关系
身份证件号码
联系电话
常驻地址
工作单位
账户号码
开户行
行号
经协商，由
代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入本人或代表人名下银行
账号（或单位银行账户）。分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。
单位签字（盖章）：
年Leabharlann Baidu
月
日
被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）
姓名
身份证件号码
联系电话
备注
注：“主动放弃”指（1）在达到规定的领取养老金条件前，中国境内就业的外国人离境的或港、澳、台居民离 开内地（大陆）的，经本人书面申请终止社会保险关系的，个人账户一次性支付给本人；（2）已获得港、澳、 台居民身份的原内地（大陆）居民，离开内地（大陆）时已选择终止社会保险关系的，原缴费年限不再合并计 算，个人账户一次性支付本人。“其他”指符合统筹地区政策的其他情形。